Le 25 avril 2007— La petite Elizabeth, âgée de trois ans, souffrait d’une forme mortelle de paludisme lorsque sa mère l’amenée à l’hôpital public gratuit de l’une des municipalités du pays.
Elles avaient attendu jusqu’en fin de semaine, soit plusieurs jours après l’apparition des premiers symptômes chez Elizabeth, car sa mère savait que les médecins se présentaient tard à l’hôpital, et elle ne pouvait se permettre de perdre une journée de travail.
En fait, elle avait dû vendre une de ses deux vaches, épuiser ses économies et contracter des prêts pour défrayer les coûts et les frais officieux liés à la maladie d’Elizabeth.
Tous ces efforts n’ont abouti à rien.
Le 17 février 2003, Elizabeth est devenue l’un des 840 000 enfants âgés de moins de cinq ans qui sont morts des suites de paludisme cette année-là.
Aurait-on pu sauver Elizabeth ? Qu’aurait-il fallu faire pour cela ?
L’histoire d’Elizabeth, qui se déroule dans un « pays hypothétique mais bien trop typique », est mise en exergue dans la nouvelle stratégie de santé de la Banque mondiale approuvée hier par le Conseil des Administrateurs de l’institution.
Cette histoire révèle pourquoi l’affectation des fonds à l’achat de médicaments et de matériel, en l’absence de la « bonne chaîne d’événements » permettant d’en assurer la livraison ou l’accessibilité, ne suffit pas à elle seule à sauver des vies dans les pays en développement.
Parmi les maillons de la chaîne doivent figurer un nombre suffisant d’infirmières, de médecins et d’autres agents de santé qui interviennent au bon endroit et au bon moment. Il s’agit notamment de veiller à un entreposage convenable des médicaments, afin que ceux-ci restent puissants et efficaces, ainsi qu’à l’administration du traitement, pour empêcher l’apparition de la pharmacorésistance. La chaîne comprend également une assurance-maladie (publique ou privée) destinée à atténuer l’impact des problèmes de santé qui plongent actuellement les familles dans une situation de plus grande pauvreté.
Dans les pays en développement, la mise en place simultanée de tous ces maillons est un formidable défi, que tente de relever la nouvelle stratégie de la Banque en matière de santé, affirme M. Cristian Baeza, spécialiste des politiques de santé de l’institution et chef de l’équipe chargée de la stratégie de santé.
Dans le cas d’Elizabeth, des moustiquaires disponibles gratuitement auraient pu la protéger ainsi que d’autres enfants comme elle contre le moustique vecteur du paludisme, mais elles n’avaient pas été largement distribuées à la population locale.
Le centre de santé de la ville où l’on aurait pu diagnostiquer et soigner la maladie d’Elizabeth dès le début ne comptait aucun agent de santé parmi les membres de son personnel depuis 18 mois.
Plusieurs agents de santé avaient été attirés dans les villes où, en vertu du régime salarial de la fonction publique, ils pouvaient gagner le même salaire tout en jouissant de meilleures conditions de travail. Ceux qui étaient restés travaillaient au noir pour gagner un revenu supplémentaire et étaient fréquemment absents ou en retard au travail.
« Le décès d’Elizabeth avait tout à voir avec un système de santé délabré et ayant désespérément besoin d’être réparé », peut-on lire dans le document intitulé Healthy Development: The World Bank Strategy for Health, Nutrition, and Population Results.
En fait, Elizabeth aurait pu être sauvée par une « bonne chaîne d’événements », tel que le fait de veiller à ce que les moustiquaires, les médicaments et le matériel parviennent aux familles pauvres, de modifier les incitations salariales de façon à encourager les agents à aller au travail dans les centres de santé pour diagnostiquer et soigner les maux dont souffrent les enfants, d’établir des partenariats public-privé avec les organisations communautaires ou non gouvernementales pour la prestation de services, de donner aux patients et aux collectivités les moyens de s’attaquer aux problèmes minant le système, ou de mettre en place des mécanismes appropriés d’assurance et/ou de financement public afin que le coût de la maladie n’empêche pas une mère d’aller faire soigner son enfant malade et ne la plonge pas, ainsi que sa famille, dans le dénuement.
Renforcement des systèmes de santé
Selon M. Baeza, la nouvelle stratégie consiste à renforcer les systèmes de santé des pays en développement, tout en complétant les efforts déployés par les autres organisations qui contribuent à hauteur de plusieurs milliards de dollars à la lutte contre des maladies telles que le VIH/SIDA et le paludisme.
Il y a dix ans, la Banque était le principal bailleur de fonds des programmes de santé et de nutrition dans le monde en développement.
Aujourd’hui, des organisations telles que la Fondation Bill & Melinda Gates, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, le Partenariat mondial « Faire reculer le paludisme » et l’Emergency Plan for AIDS Relief du président des États-Unis jouent un rôle majeur dans ce domaine.
Le volume des dons internationaux s’est accru considérablement : de 6 milliards de dollars par an en 2000, il est passé à 11 milliards de dollars en 2005 et devrait se chiffrer à 14 milliards de dollars en 2006/2007.
« C’est une bonne nouvelle », se réjouit M. Baeza. « Le monde s’est réveillé et a accordé pleinement une attention prioritaire à la santé ».
M. Baeza souligne toutefois que la multiplicité des fonds et des programmes, tout particulièrement ceux qui ciblent une seule maladie, risque d’empêcher que l’on se concentre suffisamment sur le renforcement du système de santé dans le cadre de la lutte contre différentes maladies, ce qui selon lui est indispensable pour obtenir des résultats avec l’augmentation des ressources internationales de financement de la santé.
D’après M. Baeza, face à cette situation la Banque réoriente sa priorité vers le financement des vaccins et des médicaments, et ce faisant, elle veille à ce que le système de santé soit en mesure de fournir des vaccins, des médicaments et des soins de santé généraux à un plus grand nombre de personnes.
« La stratégie va permettre à nouveau à la Banque de prendre les dispositions voulues pour mieux servir les pays clients dans leurs efforts visant à améliorer la vie des populations et à prévenir la pauvreté liée à la maladie », déclare M. Baeza.
M. Julian Schweitzer, Directeur du développement humain pour la région Asie du Sud de la Banque, précise que l’effort sera probablement « autant intellectuel que financier ».
« Il s’agit en réalité d’aider les pays à examiner soigneusement des problèmes qui sont très difficiles et complexes — financement, gestion, exécution —, l’économie de la santé et toute la question du financement de la santé étant fort complexes et comportant des risques considérables d’échec ».
Selon M. Schweitzer, bien des résultats en matière de santé n’ont rien à voir avec le secteur de la santé.
« Ces résultats ont un rapport avec la pauvreté, avec l’eau et avec le comportement », entre autres.
« Les plus grands problèmes auxquels les personnes pauvres peuvent être confrontées sont généralement les ennuis de santé », ajoute M. Schweitzer.
« Ce qui fait passer une personne démunie d’une situation de pauvreté relative à celle de pauvreté absolue est en général un événement tel que la nécessité d’une césarienne chez une mère, la maladie chronique d’un enfant ou un accident ».
« Il convient d’accorder beaucoup plus d’attention à un fait évident, à savoir qu’il est probable que les personnes en mauvaise santé soient non seulement malheureuses, mais aussi très improductives ».
Incitations et résultats
La stratégie met à jour un plan vieux de dix ans qui a engagé un montant total de 15 milliards de dollars pour appuyer 400 programmes et projets dans plus de 100 pays de 1997 à 2006.
La nouvelle stratégie vise à corriger une lacune de l’ancien plan, soit le fait que nombre de pays ne procédaient pas à la collecte et au maintien des données et des documents relatifs à la santé, ce qui rendait très difficile la mesure des résultats.
« Il faut lier le financement aux résultats », explique M. Baeza.
Il estime que la meilleure façon d’y parvenir consiste à d’adopter des mesures incitatives pour faire de la collecte des données une composante naturelle du processus.
À titre illustratif, les programmes et les projets offriraient des primes aux districts locaux pouvant montrer qu’ils ont atteint leurs cibles en ce qui concerne la vaccination, les femmes bénéficiant de soins prénataux et les bébés naissant avec des scores élevés au test AGPAR (état de santé général), pour ne citer que quelques exemples.
« Dans le cadre d’un projet traditionnel on pourrait dire : « nous allons construire 20 cliniques, acheter 20 millions de vaccins et acquérir des appareils d’anesthésie ». Au contraire, nous aiderions progressivement le gouvernement à lier directement la vaccination d’un million d’enfants aux décaissements des prêts de la Banque », affirme-t-il.
M. Baeza précise que cette approche, déjà expérimentée dans plusieurs programmes pilotes, devrait être efficace dans nombre de pays.
Il convient de prêter une attention particulière aux « États fragiles » — pays souffrant de pauvreté absolue et/ou sortant d’un conflit — où la Banque « devra appuyer la mise en place de l’infrastructure de santé de base et contribuer à assurer l’accès aux services de base ».
« La stratégie n’est pas un modèle transposable tel quel. C’est un moyen d’aider les équipes-pays à veiller à la mise en œuvre d’une stratégie remportant l’adhésion du pays, adoptée à l’initiative de ce dernier et adaptée au contexte national, pour améliorer la vie des populations ».
« S’il on est partisan de la bonne gestion des affaires publiques, c’est à ce niveau que s’assure la gouvernance — à l’échelon du pays. Ce sont les citoyens qui gèrent leur pays et décident de leur destinée ».
