En Afrique, un enfant meurt toutes les 30 secondes du paludisme.
En République démocratique du Congo, 300 en meurent chaque jour.
Au Kenya, il est la cause d’un décès d’enfant sur quatre.
Cette maladie transmise par les moustiques, et pour laquelle il n'existe pas encore de vaccins, est le « principal tueur d’enfants africains » dans beaucoup de pays africains, selon Suprotik Basu, spécialiste de santé publique à la Banque mondiale. Elle a beau être totalement évitable et guérissable, elle constitue, selon ses propres termes, un « immense problème » dans une bonne partie de l’Afrique subsaharienne, faute de mesures suffisantes pour empêcher les moustiques vecteurs d'infecter des populations entières.
De ce fait, 34 pays du continent africain sont touchés, et 14 sont les pays du monde où la charge du paludisme est la plus forte.
Accroître l’effort de prévention et de traitement
Il y a un an, la Banque mondiale a annoncé qu’elle allait aider à réduire de moitié les 850 000 décès dus au paludisme en Afrique d’ici à 2010. Aujourd’hui, à l’occasion du sixième anniversaire de la Journée africaine du paludisme, elle donne suite à cet engagement en annonçant une enveloppe globale de 500 millions de dollars pour des projets destinés à accélérer les efforts de prévention et de traitement dans les pays du monde les plus durement touchés.
Quelque 405 millions de dollars ont déjà été affectés aux quatre premiers projets, qui concernent l’Érythrée (2 millions de dollars EU), le Niger (10 millions de dollars EU), la République démocratique du Congo (30 millions de dollars EU) et la Zambie (20 millions de dollars EU). Dix autres pays, et sans doute plus, seront concernés par la première phase intensive, étalée sur trois ans, de ce programme.
C’est un effort qui s’imposait depuis longtemps, selon Anne M. Pierre-Louis, spécialiste principale de la santé et coordinatrice du Programme renforcé de lutte contre le paludisme pour la Banque. « Il ne s’agit plus pour nous d’entreprendre seulement des activités successives pour lutter contre le paludisme. Il s’agit de passer à l’échelle supérieure pour avoir un impact », dit-elle.
La Banque met en œuvre la Stratégie mondiale et le Programme renforcé de lutte contre le paludisme avec un certain nombre de partenaires, dont l’Organisation mondiale de la Santé, l’UNICEF, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), et la fondation Bill et Melinda Gates.
Cette initiative a pour but d’atteindre au moins 60 % des groupes cibles suivants :
les personnes qui ont contracté la maladie, pour faire en sorte qu’elles aient accès à un traitement approprié et d’un coût abordable dans les 24 heures qui suivent l’apparition des symptômes ;
les personnes à risque, à commencer par les enfants de moins de 5 ans, pour leur fournir les moyens voulus de protection individuelle, tels que les moustiquaires imprégnées d’insecticide ; et
l’ensemble des femmes enceintes, pour faire en sorte qu’elles aient accès au traitement préventif intermittent.
À l’horizon 2010, l’objectif du Programme renforcé est d’empêcher 80 % de la population à risque de contracter la maladie, et d'appliquer à 80 % des personnes atteintes un traitement médicamenteux efficace dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes. L’objectif à l’horizon 2015 est de réduire les taux de mortalité de 75 % par rapport à ce qu’ils étaient en 2005.
« C’est un combat sur dix ans », note Gobind Nankani, vice-président de la Banque pour la Région Afrique. « Notre objectif est la prévention, et faire en sorte que la population à risque ait accès dans le délai voulu à une aide médicale. »
Moustiquaires et pulvérisations
Plusieurs formes de lutte antipaludique seront associées dans le cadre du Programme renforcé, explique M. Basu, qui est épidémiologiste de formation et qui, par une curieuse ironie du sort, a lui-même contracté la maladie, en Zambie, lors de la Journée du paludisme de 2005. Les moustiquaires imprégnées et les pulvérisations permettront de tuer les moustiques dans les habitations et de réduire leur présence dans le milieu ambiant ; et le traitement contre la maladie sera amélioré par l’emploi de nouveaux médicaments d’une efficacité accrue.
« On va s’en prendre à cette maladie avec tous les moyens à notre disposition dans les trois années qui viennent afin de remettre à zéro les valeurs de référence », souligne ce spécialiste, avant de passer en revue les moyens en question.
Les moustiquaires imprégnées d’insecticide protègent les personnes durant leur sommeil : elles n’empêchent pas toujours les moustiques de piquer, mais elles les tuent par contact s’ils se posent et enrayent ainsi la propagation du virus. Elles n’ont pas encore été utilisées à grande échelle sur le continent africain, note M. Basu, mais des études ont mis en évidence une diminution générale de l’ampleur de la maladie, et une réduction d’un quart de la mortalité chez les enfants, si 60 % de la population d’une zone touchée dort sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide, et le taux de mortalité chez les enfants pourrait être réduit d’un quart.
« Ce qu’on essaie de faire, c’est de franchir ces seuils critiques, afin que les moustiquaires protègent non seulement les individus, mais aussi des villages entiers», dit-il, ajoutant que la pulvérisation à l’intérieur des habitations est particulièrement efficace. Mais si l’Inde et l’Asie de l’Est disposent de dizaines d’années d’expérience dans ce domaine, la technique n’a pas été employée de manière intensive en Afrique.
Pulvériser un insecticide sur les murs intérieurs des habitations est efficace lorsque les moustiques porteurs de la maladie se reposent à l’intérieur – en effet, une fois qu’ils ont piqué, les moustiques restent à l’intérieur. « Si vous pulvérisez à l’intérieur, vous constaterez une absence de moustiques dans le jour qui suit, et les effets durent plusieurs mois», indique Basu.
« Un grand nombre de nos clients nous disent de mettre plus l’accent sur la pulvérisation qu’on ne l’a fait dans le passé. La pulvérisation est tombée en désuétude ces 15 ou 20 dernières années du fait de toute la controverse entourant le DDT, qui est un insecticide parmi plusieurs autres utilisés pour pulvériser. La communauté internationale est en train d’évaluer plusieurs possibilités : pulvérisation et autres approches. Il n’existe pas de dogme en la matière, il s’agit plutôt d’une problématique et de choix au niveau des pays.»
Traitement médical
Selon l’Organisation mondiale de la Santé, les médicaments couramment utilisés pour l’effort de prévention et de traitement sont la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine. Ils sont bon marché (quelques centimes par dose), mais de moins en moins efficaces contre les parasites du paludisme, souligne ce spécialiste.
C’est pourquoi le Programme renforcé va aider les pays à pouvoir recourir au traitement basé sur les associations thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT), qui sont 15 à 20 fois plus chères que la chloroquine : le traitement revient à 80 cents par enfant, et se chiffre entre 1,25 et 1,50 dollar pour un adulte — une dépense non négligeable dans les pays pauvres.
« Maintenant que nous avons les nouveaux médicaments, l’enjeu est : Comment allez-vous pouvoir vous les permettre ? Et comment allez-vous les diffuser ? Les ressources sont toujours limitées, et il y a parfois des compromis difficiles, les pays de pouvant pas tout faire partout» indique Agnès Soucat, économiste principal pour la Région Afrique à la Banque mondiale. Agnès Soucat dirige le Programme renforcé en Ethiopie et au Rwanda.
La mise en œuvre du Programme renforcé dans les pays sera assurée par les pouvoirs publics et aussi, dans bien des cas, par les organisations non gouvernementales, dit-il encore. Mais la Banque travaillera également avec le secteur privé pour mettre les différents moyens — moustiquaires, pulvérisations, médicaments — à la disposition du plus grand nombre possible de personnes.
« Le champ d’action des gouvernements est limité mais, comme dans tous les projets de la Banque, ce n’est pas parce que le champ d’action des gouvernements est limité qu’on va s’arrêter. Ce qu’on essaie de faire, c’est de trouver les moyens de dépasser leur champ d’action », dit M. Basu.
« La plupart des gens se font traiter dans le secteur privé : 70 à 80 % de tous les malades atteints du paludisme ne voient jamais le personnel d’un centre public. Si nous suivons seulement une stratégie de secteur public, nous n’avons un impact que sur 20 % de la population, ce qui n’est pas une très bonne approche. On doit donc trouver les moyens d’amener le vendeur de médicaments du coin de la rue au Nigéria à stocker les médicaments voulus. Au Nigéria, on essaie de fait de travailler avec les vendeurs de médicaments brevetés — ces marchands des rues — pour s’assurer qu’ils aient les stocks appropriés, que leurs médicaments soient subventionnés, et qu’ils n’écoulent pas de produits de contrefaçon. »
Pour Eva Jarawan, spécialiste principale de la santé qui s’occupe du projet de lutte antipaludique entrepris au Nigéria dans le cadre du Programme renforcé, ce programme est une occasion pour la Banque de s’attaquer au problème général de la mortalité infantile en Afrique. « Le paludisme, du fait que c’est l’une des causes majeures de mortalité infantile, constitue une ouverture évidente, mais nous allons aussi aider les pays à s’attaquer au problème de la santé infantile d’une manière plus large », dit-elle.
Mme Pierre-Louis ajoute en conclusion que la Banque tirera parti des liens qu’elle a forgés avec les pays africains pour veiller à ce que le Programme renforcé soit viable sur le long terme. Elle les encouragera pour cela à consacrer, dans leurs futurs budgets, des ressources toujours plus importantes à la lutte contre le paludisme et, d’une manière générale, à la santé publique, objectifs que la Banque considèrent essentiels dans les efforts de réduction de la pauvretés.
