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Oelee@worldbank.org  WASHINGTON, le 25 mai 2006 – Un nouveau rapport de la Banque mondiale sonne l'alarme, faisant valoir que, dans le monde entier, les systèmes de santé ont les plus grandes difficultés à faire face à l'augmentation considérable des coûts alors même que les pays se débattent pour faire face à la crise du VIH/SIDA et à la possibilité d'une pandémie de grippe aviaire et humaine, et que le considérable écart de santé entre les pays riches et les pays pauvres persiste.  Malgré l’attention sans précédent portée dans le monde entier à la santé en tant que question humanitaire et de sécurité nationale, et l'augmentation très forte de l'aide au développement au titre de la santé, trois millions de personnes sont décédés par suite du VIH/SIDA rien que l'année dernière. L'espérance de vie moyenne en Afrique est maintenant de 47 ans. Elle serait de 62 ans sans les ravages du VIH/SIDA. La tuberculose est guérissable au moyen de médicaments peu coûteux ; pourtant elle tue chaque jour 5 000 personnes ; la situation est similaire pour le paludisme qui, lui, fait tous les jours 3 000 victimes, pour la plupart des jeunes.  Le nouveau rapport de la Banque — Health Financing Revisited—A Practitioner’s Guide — qui est consacré au financement de la santé, juge particulièrement problématiques les efforts actuellement menés dans le monde pour élargir la portée des systèmes de santé et améliorer l'état de santé des millions d’habitants les plus pauvres de la planète d'ici 2015, conformément aux objectifs de développement pour le Millénaire. Selon le rapport, la communauté internationale doit honorer l’engagement qu’elle a pris de fortement accroître son aide au développement tout en la rendant plus prévisible et durable. Les financements émanant de fondations privées et de partenariats mondiaux, presque négligeables en 1990, représentent actuellement à peu près 20 % de l'aide totale au titre de la santé. Les efforts de nombreux bailleurs de fonds engendrent toutefois des distorsions dans les priorités des dépenses nationales, accroissent les coûts de transaction et fragmentent la fourniture des services de santé.  Mais, en fin de compte, ce sont les pays en développement qui sont confrontés au défi que pose la réforme de leurs systèmes de financement de la santé et qui doivent assurer des budgets de fonctionnement d'un niveau suffisant et un accès à des soins de santé efficaces à tous leurs citoyens, tout en mettant ceux-ci à l’abri d'un appauvrissement résultant de dépenses médicales catastrophiques et d’autres revers tels que la perte d'un emploi ou une catastrophe naturelle.  Le fossé entre les dépenses de santé des pays riches et celles des pays pauvres  Selon le rapport, les dépenses au titre de la santé dans le monde entier se sont établies à 3,2 milliers de milliards de dollars en 2002, soit 10 % du produit intérieur brut (PIB) mondial, mais seulement 12 % de ces dépenses sont imputables à des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Par contre, les pays à revenu élevé dépensent 100 fois plus par personne au titre de la santé que les pays à faible revenu, bien que les populations pauvres des pays en développement subissent 90 % de la charge de morbidité mondiale. Pire encore, les maigres dépenses de santé des pays en développement sont, pour l’essentiel, financées par les pauvres eux-mêmes parce que la plupart des pays pauvres ne peuvent pas fournir à leurs citoyens les services de santé essentiels même les plus basiques.  « Ce rapport montre que, pour les populations pauvres des pays en développement, une maladie catastrophique entraîne de manière quasi-certaine la ruine financière parce qu’elles n'ont pas la protection financière que fournissent les systèmes de santé efficaces des pays de l'OCDE » explique Jean-Louis Sarbib, Vice-président sénior de la Banque mondiale pour le Réseau du développement humain qui a produit ce rapport. « Cette iniquité a des conséquences énormes pour l'état de santé des pauvres de la planète qui, s’ils contractent une maladie grave, doivent payer un médecin au moyen de leurs propres ressources, ce qui les plonge automatiquement dans le dénuement. »  Au niveau national, ces problèmes nuisent également à la productivité et à la croissance économique, alors même que de nombreux pays en développement enregistrent une expansion démographique soutenue ainsi qu’un allongement de l'espérance de vie de leur population. Le rapport note, sur la base des projections établies, que la population mondiale passera de 6 milliards d'habitants aujourd'hui à 7,5 milliards d'ici 2020 et à 9 milliards d'ici 2050. La quasi-totalité de cette expansion se produira dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Les effectifs de population doubleront d’ici 2050 dans 50 des pays les plus pauvres du monde. À elle seule, cette évolution démographique aura pour effet, au cours des 20 prochaines années, d’accroître de 2 à 3 % par an les dépenses de santé de la plupart des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire.  Au niveau régional, le volume total des dépenses requises au titre de la santé augmentera de 14 % dans la région Europe et Asie centrale, de 37 % dans la région Asie de l'Est et Pacifique, de 45 % dans la région de l'Asie du Sud, de 47 % dans la région Amérique latine et Caraïbes, de 52 % dans la région Afrique subsaharienne, et de 62 % dans la région Moyen-Orient et Afrique du Nord. L’expansion démographique aura pour effet de fortement accroître les effectifs de la population active.  « C'est l'adoption de politiques gouvernementales ayant pour effet de promouvoir l'expansion économique et la croissance de la population active qui déterminera si cette évolution est une ‘ impulsion démographique’ bénéfique à la croissance économique ou ‘ une malédiction démographique’ source d’aggravation du chômage et de troubles sociaux », explique Jacques Baudouy, Directeur du département Santé, nutrition et population de la Banque mondiale, qui a parrainé cette nouvelle étude.  Selon le rapport, toute réforme du secteur de la santé, dans quelque pays du monde que ce soit, est une opération complexe et, s’il existe dans le monde de nombreux modèles qui peuvent être reproduits en totalité ou en partie — qu'il s'agisse de systèmes de services de santé nationaux, de caisses sociales d'assurance maladie, de régimes d’assurance maladie privés facultatifs, de systèmes d'assurance maladie communautaires ou d'achat direct des services par les consommateurs — les pays qui veulent fournir des soins médicaux de qualité à leurs citoyens au moindre coût aussi bien pour les ménages que pour l'économie nationale ne sont pas obligés de tous suivre la même trajectoire.  L'aide au développement axée sur des maladies particulières est en hausse... mais donne-t-elle des résultats ?  L'aide au développement au titre de la santé a sensiblement augmenté au cours des quelques dernières années pour dépasser 10 milliards de dollars en 2003. Récemment, les apports de fonds supplémentaires en ce domaine étaient axés sur l'Afrique et sur des maladies et interventions particulières ; il est donc important de déterminer de quelle manière cette aide a pour effet d'engendrer des distorsions au sein des systèmes de santé lorsqu'ils ciblent des objectifs aussi étroitement et précisément définis. Le rapport explique qu'il peut être efficace d'affecter l'aide au développement à la lutte contre des maladies déterminées lorsque les pays en développement ont trop peu de moyens pour financer leur budget de santé. Toutefois, au fur et à mesure qu’un système de santé se développe, la gestion de mini-systèmes de santé distincts pour chaque maladie devient inefficace et ne permet pas d’utiliser rationnellement les ressources. Par ailleurs, étant donné la grave pénurie d'agents sanitaires formés dans beaucoup de pays africains, ces programmes se font mutuellement concurrence en essayant de recruter le petit nombre de professionnels qualifiés nécessaires pour administrer les systèmes de santé publique.  Les leçons de l’expérience des pays à revenu élevé  Ainsi que l’explique le rapport, les pays à revenu élevé ont une longue expérience des réformes du financement de la santé car celles-ci ont accompagné l'évolution de leurs systèmes qui sont passés de modalités d'assurances communautaires facultatives à des caisses publiques d'assurance institutionnelles puis à des systèmes de financement sociaux ou nationaux d'un régime d'assurance maladie. Presque tous les pays à revenu élevé, à l'exception des États-Unis, offrent une couverture sanitaire universelle ou presque universelle. Les systèmes financés par l’impôt existent depuis déjà un certain temps, tandis que les systèmes d'assurances sociales sont plus récents. À cet égard, l'offre d’une couverture médicale universelle n’aurait pas été possible sans la détermination des responsables politiques, et sans croissance économique.  Bien que les pays à revenu élevé opèrent dans des contextes très différents de ceux des pays à faible revenu, il est néanmoins possible de tirer de l’expérience des pays riches certaine leçons au profit des pays à revenu faible et à revenu intermédiaire.  ·        La croissance économique est le principal moteur des progrès en direction d'une couverture universelle. ·        Il est essentiel de renforcer les capacités de gestion et d’administration pour pouvoir étendre la couverture des programmes de santé, et d'avoir l'engagement résolu des responsables politiques. ·        Dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire passant à un système à couverture universelle, les dépenses publiques générales et les cotisations au régime social d'assurance médicale sont les deux principales sources de financement de l’État. Dans les deux cas, les recettes publiques sont accumulées dans un ou plusieurs fonds communs. Les aspects fondamentaux du système étant le regroupement des fonds et le système du paiement préalable, le choix ultime d’un régime social d’assurance maladie ou d’un système de santé national ne revêt qu’une importance secondaire.  « Le secteur de la santé est d’une grande complexité, et ceux qui cherchent à procéder à des réformes de la politique de la santé ne doivent pas hésiter à s’attaquer de plein front aux causes de cette complexité » expliquent George Schieber et Pablo Gottret, coauteurs du rapport et économistes séniors de la santé. « Clichés à la mode, questions au goût du jour et remèdes miracles ne permettront pas de trouver des solutions rationnelles aux problèmes du financement de la santé auxquels sont confrontés tous les pays, quel que soit leur niveau de revenu. À ce stade crucial pour la santé dans le monde, le rapport présente des options fondées sur les observations recueillies et les principes économiques adoptés dans le monde entier aux responsables de l’action publique chargés, au niveau mondial et au niveau national de faire face à ces enjeux considérables et d’exploiter le vaste champ des possibilités. » Â
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