VIH et infections sexuellement transmissibles : des perspectives prometteuses pour la prévention

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• Une étude conduite au Malawi montre une chute de 60 % de la prévalence du VIH chez des jeunes filles bénéficiant d’un programme de versements d’argent réguliers.
• Dans le cadre d’une expérience menée en Tanzanie, la prévalence des infections sexuellement transmissibles (IST) baisse de 25 % chez des adultes qui se voient proposée une prime de 60 dollars.
• Ces deux études plaident en faveur d’une exploration à plus grande échelle de l’efficacité des incitations financières dans la prévention du VIH et des IST.

Depuis bien des années, le changement des comportements est au cœur des moyens mis en œuvre par la communauté internationale pour lutter contre l'épidémie mondiale de VIH. Mais force est de constater qu’à ce jour cette approche n’a eu qu’un succès limité dans les pays en développement.

Ses échecs sont particulièrement douloureux en Afrique subsaharienne, où l’on compte les deux tiers du nombre total de personnes infectées par le VIH dans le monde, ainsi qu’une part tout aussi alarmante des nouveaux cas d'infection dans la population adulte. Les femmes et les jeunes filles sont plus particulièrement exposées, pour des raisons d’ordre biologique, social et économique.

C’est à cette situation qu’une équipe d’économistes au sein du Groupe de recherche sur le développement de la Banque mondiale a décidé de s’attaquer en cherchant de nouvelles approches. Deux vastes études randomisées, menées en Tanzanie et au Malawi, présentent la spécificité de mettre en jeu des incitations financières visant à encourager les changements de comportement. Elles ont d’ores et déjà mis en évidence un potentiel prometteur en matière de réduction des infections sexuellement transmissibles (IST). Si ces résultats encourageants se confirment à plus grande échelle, ils pourraient contribuer à franchir une étape décisive dans le recul de l'épidémie de VIH.

« Si elles sortent des sentiers battus, ces deux études reposent cependant sur des méthodes d'évaluation expérimentale rigoureuses », décrit Adam Wagstaff, responsable de la recherche en développement humain dans le Groupe de recherche sur le développement de la Banque mondiale. « Elles consistent à mettre en place des incitations financières par lesquelles les personnes bénéficiaires trouvent à un intérêt à moyen terme à changer de comportement. Les premiers résultats sont prometteurs et montrent que l'idée d’utiliser des incitations financières comme outil de prévention du VIH doit être davantage explorée et testée. »

Au Malawi

Les études sont basées sur le système des « transferts conditionnels en espèces », selon lequel les comportements « positifs », en matière de scolarisation des enfants ou de soins de santé de base notamment, sont encouragés moyennant des versements d’argent. Au Mexique, par exemple, le programme Oportunidades – en partie financé par la Banque mondiale – montre une amélioration de l'éducation et des soins de santé au sein des familles pauvres qui bénéficient d’une incitation sous la forme de versements mensuels.

De la même manière, dans le cadre du programme mené au Malawi, des jeunes filles âgées de 13 à 22 ans se sont vu proposé le versement 15 dollars par mois, à elles et à leurs parents, à la condition qu’elles aillent à l'école régulièrement. Parallèlement, un groupe témoin ne recevait aucune incitation financière en contrepartie de la scolarisation. Au total, l'étude a concerné 3 796 élèves non mariées du district de Zomba, dans le sud du pays. Un an plus tard, les résultats étaient similaires à ceux du programme mexicain : la proportion de jeunes filles se rendant à l'école dans le groupe bénéficiant d’incitations financières était supérieure à celle du groupe témoin (95 % contre 89 %).

Mais l'étude a révélé un résultat surprenant : 18 mois après le lancement du programme en janvier 2008, les données issues des marqueurs biologiques venaient montrer que le taux d'infection au VIH parmi les filles ayant bénéficié des versements d’argent s’élevait à 1,2 %, contre 3 % au sein du groupe témoin. Soit une différence du taux de prévalence de 60 %. Le même effet a été constaté sur le taux d'infection au virus de l'herpès simplex de type 2, la cause la plus fréquente de l'herpès génital (0,7 % contre 3 % dans le groupe témoin). Les mêmes conclusions sont obtenues auprès d’un troisième groupe de jeunes filles ayant reçu de l'argent sans obligation scolaire ni autre contrepartie.

Comment expliquer de tels résultats ? Le point clé semble résider dans « l'effet revenu » qui modifie le comportement sexuel des jeunes filles qui bénéficient de ces primes en espèces. Berk Özler, économiste senior au Groupe de recherche sur le développement, a conduit l'étude avec Sarah Baird (George Washington University, à Washington) et Craig McIntosh (University of California, à San Diego). Il relève qu’un an après le lancement du programme, ces jeunes filles ont non seulement moins d’activité sexuelle, mais qu’elles tendent en outre à choisir des partenaires moins risqués – plus précisément, le taux d'infection de leurs partenaires est deux fois moins élevé que dans le groupe témoin.

Les primes en espèces ont en effet pu déterminer une baisse de l’activité sexuelle motivée par un gain matériel ou financier. Au début de l'étude, un quart des participantes sexuellement actives déclaraient se lancer dans une relation avec un homme parce qu’elles « avaient besoin de son aide » ou parce qu'elles « voulaient des cadeaux ou de l'argent ». Parallèlement, 90 % des filles sexuellement actives dans le groupe témoin disaient recevoir de la part de leurs partenaires 6,50 dollars en moyenne par mois en cadeaux ou en espèces. Des sommes loin d’être négligeables au regard du PIB moyen par habitant du pays, qui s'élevait en 2008 à 287,5 dollars par an.

Aussi, au bout d’un an, les filles bénéficiant du programme de versements semblent-elles éviter les hommes plus âgés qu’elles, qui tendent non seulement à être plus riches mais aussi à présenter un risque plus élevé d'infection au VIH que les garçons en âge d’aller à l’école – leurs partenaires sexuels avaient en moyenne deux ans de plus qu'elles, contre trois ans dans le groupe témoin.

Cette expérience au Malawi a permis « une augmentation immédiate du revenu de ces jeunes filles pauvres et de leurs familles, avec un investissement à la fois en matière d'éducation et de santé », conclut M. Özler. « De telles initiatives pourraient devenir des éléments essentiels des stratégies de prévention du VIH. »

Ce programme de deux ans, dont le coût est à ce jour d'environ 2 millions de dollars, est financé notamment par le Global Development Network, la Fondation Bill et Melinda Gate et plusieurs fonds de la Banque mondiale (dont le Knowledge for Change Program, le Fonds fiduciaire espagnol pour les évaluations d’impact et le Budget de soutien à la recherche).

En Tanzanie

L’expérience menée en Tanzanie a été d’emblée conçue pour encourager la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) au moyen d’incitations financières. Elle diffère toutefois des programmes traditionnels de transferts conditionnels en espèces sur deux points. Premièrement, les participants étaient des adultes et non pas des jeunes. Deuxièmement, ils n'ont pas été payés pour faire quelque chose, mais pour ne pas faire quelque chose, à savoir : avoir des relations sexuelles à risque.

Plus précisément, cette étude randomisée a consisté à « récompenser » les personnes restées séronégatives à un certain nombre d’IST courantes par le versement d’une prime pouvant aller jusqu’à 60 dollars par personne sur un an. Cette somme était très significative pour de nombreux foyers tanzaniens, sachant que le revenu national brut par habitant s’élevait à 496,4 dollars en 2008, et qu’en moyenne les revenus annuels des participants à l'étude n’atteignaient que la moitié de ce montant.

Et les résultats ont été au rendez-vous. Au bout d'une année, parmi les 2 399 participants à l'étude, 9 % des personnes qui s’étaient vu proposée la somme de 60 dollars présentaient des tests positifs à une IST, contre 12 % au sein du groupe témoin sans récompense.

Cette réduction de 25 % plaide en faveur d’une extension du programme, ailleurs et à plus grande échelle, avance Damien de Walque, économiste senior au Groupe de recherche sur le développement de la Banque mondiale. Ce dernier a conduit l'étude aux côtés de Will Dow (University of California, à Berkeley) et de Rose Nathan (Institut d’Ifakara, en Tanzanie).

Pour mieux évaluer l'impact du programme, les chercheurs ont choisi une demi-douzaine d’IST curables représentatives de comportements sexuels à risque, dont la gonorrhée, les infections à Chlamydia, à Trichomonas et à Mycoplasma genitalium, et la syphilis. Comme pour le VIH, les pratiques sexuelles à risque sont le vecteur principal de leur transmission.
 
Pour des raisons éthiques, les chercheurs ont choisi de ne pas intégrer le VIH à ce programme de primes. De plus, le taux de nouvelles infections au VIH dans la zone d'étude est de 0,6 % par an, rendant difficile la comparaison des différences statistiques.

Le projet, d’un montant de 1,8 millions de dollars, a été financé par la Banque mondiale et son Fonds fiduciaire espagnol pour les évaluations d’impact, ainsi que par le Population Reference Bureau et la Fondation William et Flora Hewlett, deux organisations à but non lucratif. Les versements ont pris fin en mai, et les chercheurs testeront une nouvelle fois les participants l'année prochaine afin de connaître l’évolution des taux d'infection après l’arrêt des incitations financières.

Le choix s’est porté sur les districts tanzaniens de Kilombero et d’Ulanga car les taux d'infection y reflètent la moyenne du continent africain. Les habitants de ces districts sont sensibilisés à la question du VIH/SIDA, en particulier parce que le district est situé à proximité d'une autoroute importante devenue, du fait des migrations et de la mobilité, une voie majeure de transmission du VIH en Tanzanie et en Afrique de l'Est.

Les chercheurs se sont associés à l'Institut d’Ifakara, qui assure la gestion d'un système de surveillance sanitaire et démographique ainsi que d'autres interventions dans la région. Sa contribution a permis de sélectionner pour le programme 2 399 personnes issues de 10 villages des districts concernés, la plupart âgées de 18 à 30 ans, un groupe considéré à haut risque pour les IST.

Des équipes médicales ont été envoyées dans chaque village tous les quatre mois, environ pendant une semaine à chaque fois. Un groupe était chargé de présenter le projet aux participants, d'obtenir leur consentement, de faire les prélèvements et de mener des entretiens. Un deuxième groupe présentait aux personnes testées les résultats de leurs analyses, deux semaines plus tard, lors d'entretiens privés en tête-à-tête. Tous les échantillons et résultats ont été identifiés par un système de codes barres et non de manière nominative, afin de protéger la vie privée des personnes testées.

Tous les participants ont pu recevoir des traitements gratuits (à base d’antibiotiques notamment) et des conseils. Seules les personnes avec des tests négatifs ont perçu les versements d’argent. De même que les personnes d'abord testées positives puis négatives quatre mois plus tard.

Une nuance de taille doit être signalée : alors que la moitié du groupe s’était vu proposé un versement annuel de 30 dollars et l'autre moitié un versement de 60 dollars, l'étude a montré que les taux d'infection dans le groupe « 30 dollars » étaient les mêmes que ceux du groupe témoin (sans incitation financière). Enfin, comme on pouvait s'y attendre, le programme est plus efficace auprès des personnes issues des zones les plus pauvres et des zones rurales.