Chine : Projet pour les services de santé de base

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Investir pour élargir l’accès aux soins de santé aux pauvres de la Chine rurale

Investir pour élargir l'accès aux soins de santé aux pauvres de la Chine rurale


En bref

À la fin des années 1990, la Chine, avec l'appui de la Banque mondiale et d'autres partenaires de développement, a entrepris d'améliorer les services de santé de base et d'accroître l'accès aux soins de santé de quelque 47 millions d'habitants de zones rurales défavorisées dans le cadre d'un projet qui s'étendra de 1998 à 2007. Grâce à l'amélioration des soins prénataux et à la progression du nombre des accouchements à l'hôpital, les taux de mortalité infantile et maternelle ont diminué de près de moitié dans les zones servies par le projet et l'utilisation des services de santé a considérablement augmenté parmi les pauvres des zones rurales.

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Défi

En dépit des progrès de santé publique spectaculaires accomplis par la Chine dans les années 60 et 70, une fracture apparaît dans les années 80 entre les zones rurales pauvres et les régions urbaines plus prospères. En zone rurale, la mortalité infantile est trois fois plus élevée que dans les zones urbaines et la mortalité maternelle deux fois plus.


Les problèmes croissants du système de santé en milieu rural sont dus en grande partie à la baisse de l'appui de l'État aux programmes de santé publique, à l'effondrement du financement des services de santé par la collectivité, à l'approche dirigiste (de haut en bas) de la gestion des services de santé et à l'absence de coordination entre les divers niveaux du système. Cette situation conduit à des investissements en capital déséquilibrés et inefficaces, au gaspillage des ressources disponibles et à la constitution de barrières financières rendant les services de santé inaccessibles aux plus pauvres.


Les habitants ruraux défavorisés se heurtent à un système de santé qui n'offre aucune garantie de services ni assistance financière, dont le personnel est mal formé et mal encadré et dont les installations sont en mauvais état. Le modèle du « paiement à l'acte » encourage la prescription de médicaments et des procédures inutiles, et les familles sont souvent poussées à la misère par les dettes contractées pour payer les soins. Du fait de leur organisation centralisée et centrée sur les prestataires, les systèmes de santé ne correspondent pas aux demandes et priorités locales.


Démarche

Conscient de la nécessité d'agir, le gouvernement chinois détermine, début 1997, les priorités de la réforme et du développement du secteur de la santé. Le Projet pour les soins de santé de base vise à permettre à la Chine de renforcer le secteur de la santé rurale en réformant la gestion des ressources de la santé publique, en modernisant les installations sanitaires rurales, en améliorant la qualité et l'efficacité des services et des programmes de santé, en élargissant le partage des risques et en rendant les soins de santé de base plus abordables pour les pauvres.


Le projet est constitué de deux parties. La première (projet principal pour les services de santé de base) couvre 71 préfectures dans sept provinces et vise à améliorer la planification, la gestion et les infrastructures du secteur de la santé, ainsi qu'à accroître la qualité et l'efficacité des services de soins tout en les rendant plus abordables. La deuxième partie (programme de santé Qinba) couvre 26 préfectures dans trois provinces ; elle porte sur la médecine maternelle et infantile et d'autres programmes importants de santé publique, comme la lutte contre la tuberculose et la vaccination, ainsi que sur un programme d'assistance financière médicale, qui rembourse les professionnels de la santé du coût des services fournis aux plus pauvres et réduit le coût des services pour les familles les plus défavorisées.


Résultats

Le projet a obtenu des résultats substantiels, en particulier :


  • Les mortalités maternelle, infantile et juvénile ont considérablement diminué pour tomber à un niveau égal ou inférieur à la moyenne nationale. La mortalité maternelle a chuté de plus de 40 % entre 1998 et 2005 dans les préfectures couvertes par la première partie du projet, et de 7 % entre 2002 et 2005 dans celles couvertes par la deuxième partie. La mortalité infantile a chuté de 49 % dans les préfectures couvertes par la première partie du projet et a considérablement diminué entre 1997 et 2006 dans celles couvertes par la deuxième partie.
  • 1 107 centres de santé municipaux ont été construits ou rénovés et équipés d'un matériel médical plus performant et plus abondant. Plus de 931 000 personnels du secteur de la santé ont reçu une formation.
  • Des dispositifs de coopératives médicales rurales ont été mis sur pied, le nombre de leurs adhérents passant de 194 000 à plus de 10 millions dans les zones servies par le projet entre 1997 et 2006. Ces dispositifs pilotes ont fourni une expérience et des connaissances pratiques précieuses pour leur transposition ultérieure à l'échelle nationale.
  • Le programme d'assistance financière médicale a permis de subventionner les dépenses de santé des plus pauvres. Cent quarante mille personnes environ ont reçu une assistance à l'hospitalisation entre 1997 et 2006 et près de 1,2 million de patients ont reçu des allocations pour soins ambulatoires ainsi que des vaccinations gratuites entre 1997 et 2006. Ce programme a par la suite été adopté dans les politiques nationales et appliqué dans toute la Chine.
  • Toutes les préfectures couvertes par le projet ont adopté des procédures de planification annuelle des ressources sanitaires et développé un système de gestion médicale informatisé, ce qui a permis une utilisation plus efficace des ressources de la santé publique.
  • Le pourcentage des accouchements qui ont lieu à l'hôpital est passé de 33 % en 1998 à 74 % en 2006 dans les zones du projet, soit une augmentation de 124 %. En particulier, le pourcentage des femmes à faible revenu qui accouchent à l'hôpital est passé de 17 à 73 %, et celui des femmes appartenant à des minorités ethniques de 13 à 79 %.
  • Près de 16 000 personnes atteintes de tuberculose ont été traités et 9 500 patients souffrant de la cataracte ont bénéficié d'opérations chirurgicales gratuites ou subventionnées entre 1997 et 2006.
  • Près de 93 000 femmes ont reçu des allocations pour recevoir des soins prénataux et accoucher à l'hôpital et 536 000 femmes ont bénéficié d'examens médicaux gratuits ou subventionnés entre 1997 et 2006.
  • Le taux de couverture des vaccinations est passé de 77 à 98 % entre 1997 et 2006 ; celui de la vaccination contre l'hépatite B de 42 à 67 % ; et la proportion du programme de lutte contre la tuberculose qui utilise le protocole de traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) est passée de 71 % (2002) à 100 %.

Témoignages


Je vais voir le docteur quand je vais vraiment mal. Parfois on me donne des médicaments et des injections, d'autres fois je reste quelques jours ou une semaine à l'hôpital. Mes frais sont couverts par le programme.

— Bai Tingfang, 78 ans,
fermier de la province du Gansu, qui souffre de bronchite



À Beijing, cela coûterait plusieurs milliers de yuans. Même à la campagne, un médecin privé coûterait plusieurs centaines de yuans. Nous n'avons payé que 180 yuans à l'hôpital municipal, tout compris, même la vaccination du bébé.

— Sun Wen, ouvrière à Beijing,
qui a accouché d'un garçon dans un hôpital municipal


Partenaires

Plusieurs partenaires de développement ont apporté un appui financier complémentaire :

  • Le ministère britannique pour le Développement international (DFID) a accordé des dons pour un montant de 21 millions de livres ;
  • La Fondation Ford a contribué pour 0,5 million de dollars à la promotion de la santé génésique, de l'accouchement sans risques et de la santé en zone rurale dans quatre provinces ;
  • La China Foundation a contribué pour 2,35 millions de dollars au financement d'une étude de faisabilité de la fourniture d'énergie géothermique aux centres de santé municipaux de cinq provinces ;
  • Le Fonds pour l'environnement mondial (FEM) a accordé un don de 750 000 dollars pour le chauffage solaire passif d'hôpitaux dans des zones isolées de trois préfectures pauvres ;
  • ORBIS International a fourni 0,4 million de renminbi pour le traitement de la cataracte au Shanxi ;
  • La Fondation Rockefeller a apporté 50 000 dollars pour le financement d'une étude sur la parité hommes-femmes dans la province du Gansu ;
  • L'Agence suédoise pour le développement international a fourni 100 000 dollars pour l'analyse des problématiques du genre et de l'égalité d'accès aux soins dans la province du Guizhou ;
  • Le Fonds japonais de développement social a apporté 0,4 million de dollars pour financer une étude pilote pour améliorer l'accès des pauvres des zones rurales aux services de santé.

Perspectives

Sur la base du succès de ce projet, un autre projet consacré à la santé rurale en Chine a été lancé en 2008. Il s'agit d'expérimenter des pistes de réforme du secteur de la santé en milieu rural et de proposer des modèles susceptibles d'être intégrés aux réformes de la politique de santé nationales. Le nouveau projet privilégie trois domaines de réforme :

  • Améliorer le financement de la santé en milieu rural au moyen de stratégies pilotes visant à parvenir à la couverture universelle ;
  • Améliorer la qualité des services de santé fournis, en assurer l'efficacité et en maîtriser le coût en s'attachant à améliorer les performances des prestataires de soins de santé primaires dans les zones rurales ;
  • Renforcer le financement et l'organisation des fonctions essentielles de la santé publique en améliorant les services de santé publique existants et en lançant des projets pilotes pour de nouvelles interventions.
(a) indique une page en anglais.



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