Le 21 mars 2008 - Quand René Djoko, 45 ans, a été admis à l’hôpital Jamot, le principal centre d’accueil des cas de tuberculose complexes à Yaoundé, au Cameroun, il était faible, avait une toux persistante et était incapable de travailler. Après quatre mois de traitement, René Djoko est presque rétabli.
Au Cameroun comme ailleurs, les hôpitaux paraissent bien vétustes, faute d’entretien. Il n’empêche que, d’après René Djoko, on y est « très bien soigné ».
Comme lui, beaucoup de malades sont prêts à faire le déplacement de Douala, au prix de plusieurs heures de trajet, parce que « les médicaments sont meilleurs ici », preuve de la bonne réputation de cet établissement pour la qualité des soins. Ce qui fait défaut à l’hôpital en termes d’environnement de travail, il le compense par le dévouement de son personnel.
À l’échelle mondiale, une personne meurt de la tuberculose toutes les 20 secondes, alors même que des médicaments curatifs existent depuis 50 ans et ne coûtent que 25 dollars par personne. Au cours des vingt dernières années, l’Afrique subsaharienne a vu une recrudescence de cette maladie transmise par voie aérienne, qui touche plus souvent les populations pauvres. En Afrique, la tuberculose est la première cause de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA.
Dans un contexte de riposte trop timide et d’épidémie de VIH galopante, des souches multirésistantes sont apparues en Afrique australe, qui augmentent considérablement le coût et la durée des traitements tout en diminuant les chances de guérison.
« La multipharmacorésistance en Afrique australe menace de plus en plus les gains obtenus de haute lutte en matière de santé et de développement dans la région », a relevé le Président du Groupe de la Banque mondiale, Robert Zoellick. « Compte tenu de l’enjeu, nous devons intensifier nos efforts, de concert avec nos partenaires africains, dans le cadre de notre offensive de renforcement des systèmes de santé. »
« Le Rapport 2008 de l’OMS sur la lutte mondiale contre la tuberculose constate un ralentissement des progrès réalisés dans la lutte contre l’épidémie de tuberculose. Il est urgent d’accélérer le regain de mobilisation en Afrique », a déclaré le Dr Mario Raviglione, Directeur du programme Halte à la tuberculose de l’OMS. « La Banque peut jouer sur la dynamique actuelle pour faire en sorte que cet objectif soit atteint en Afrique. »
Des systèmes de santé déficients
Pour les patients co-infectés par la tuberculose et le VIH en Afrique, se faire soigner relève souvent de la course d’obstacles en raison des faiblesses des systèmes de santé. Beaucoup d’entre eux naviguent entre les centres de santé locaux pour les médicaments contre la tuberculose, et les hôpitaux de district pour les traitements antirétroviraux. Les spécialistes du VIH ne savent souvent pas bien soigner la tuberculose, et les spécialistes de la tuberculose ne sont pas toujours au courant de l’actualité sur le VIH. Bien que les services et les médicaments soient en général gratuits ou largement subventionnés, les patients se plaignent du prix des analyses médicales, des hospitalisations et des transports.
Comme a pu le voir le Président de la Banque mondiale, Robert B. Zoellick, lors d’un récent déplacement au Mozambique, les patients sont souvent trop malades pour se rendre dans les établissements de santé de premier niveau, souvent éloignés de chez eux, et sont donc dépistés tardivement. De la même façon, au Kenya, « le premier enjeu de la lutte contre la tuberculose est de changer le comportement des Kényans vis-à-vis du recours à la médecine, pour qu’ils aillent consulter avant l’apparition de complications », explique le Dr. Joseph Sitienei, responsable du programme national de lutte contre la tuberculose au Kenya. Il rend hommage aux personnels soignants qui travaillent au contact de la population dans des conditions difficiles, et à qui l’on doit selon lui les progrès accomplis dans le pays.
Dans l’ensemble de l’Afrique, les préjugés restent tenaces et amènent bien des malades à aller consulter des guérisseurs traditionnels qui leur promettent un rétablissement rapide. Au Rwanda, Justin Barayavuze, 30 ans, a découvert qu’il était séropositif au VIH en accompagnant sa femme enceinte, séropositive, à une consultation prénatale où on l’a convaincu de faire un test de dépistage. En plus du traitement contre la tuberculose, ce père de deux enfants a été placé sous antirétroviraux à l’hôpital de Mibilizi, financé par la Banque. Il ne pesait plus que 38 kilos, souffrait d’anémie et son système immunitaire était gravement déprimé. Après cinq mois de traitement contre les deux maladies, il commence à retrouver ses forces.
De nombreux patients comme Justin Barayavuze attendent d’être à un stade avancé de la maladie pour aller consulter, ce qui augmente le risque d’infecter d’autres personnes et rend le traitement plus compliqué et plus cher.
Prise en charge intégrée
Le Kenya, le Malawi et le Rwanda, entre autres pays, ont mis en place une prise en charge intégrée du VIH et de la tuberculose, englobant des services de conseils et de dépistage du VIH, de diagnostic de la tuberculose, et de traitement des malades co-infectés.
Pour le Dr. Michel Gasana, directeur du programme de lutte contre la tuberculose au Rwanda, l’approche de « guichet unique » centrée sur les patients constitue un élément essentiel du dispositif. Le pays a entièrement revu la manière dont les services sont organisés et financés. Grâce à une politique de dépistage systématique (sauf refus du patient), plus de 76 % des patients tuberculeux ont eu un test de dépistage du VIH en 2006.
Dans le cadre du Projet de lutte contre le VIH et la tuberculose au Rwanda, les équipes de prestataires assurant la prise en charge de ces deux maladies reçoivent des primes en fonction des résultats obtenus. Ce système a suscité l’apparition de méthodes inédites, par exemple le repérage des cas de tuberculose par les agents communautaires, ou encore les visites à domicile des patients co-infectés. Les prestataires sont encouragés à dispenser une prise en charge globale, notamment en incitant les femmes enceintes à aller accoucher dans des maternités, et en proposant des services de planification familiale. La surveillance systématique assurée par des fonctionnaires de district, également rémunérée, permet au personnel d’avoir un retour d’information.
Le Dr. Agnes Binagwaho, Secrétaire exécutif de la Commission nationale de lutte contre le sida, au Rwanda, note l’immense potentiel que recèlent les personnes vivant avec le VIH/SIDA pour sensibiliser la population et encourager les changements de comportement. Elle souligne le grand pas en avant fait par le pays dans la prise en charge intégrée des trois grandes maladies que sont la tuberculose, le VIH/SIDA et le paludisme.
S’unir pour combattre ces maladies s’inscrit dans le programme d’action de la Banque mondiale.
« Sur tout le continent africain, nous sommes confontés à cette co-épidémie : il n’est pas possible de parler du VIH sans évoquer la tuberculose, et réciproquement », a indiqué Joel Spicer, spécialiste senior des questions de santé pour la région Afrique à la Banque mondiale, qui insiste sur la nécessité d’accélérer les actions menées conjointement contre ces deux maladies.
Rôle de la Banque mondiale
La Région Afrique de la Banque est plus que jamais résolue à s’attaquer à la tuberculose.
« La Stratégie mondiale et le plan Halte à la tuberculose donnent les grands principes à suivre pour agir au niveau de chaque pays », précise Miriam Schneidman, coordinatrice de l’équipe régionale de lutte contre la tuberculose pour l’Afrique.
Dans le cadre du partenariat Halte à la tuberculose, la Région accentue son engagement dans la lutte contre cette maladie à travers son portefeuille de projets ciblés sur la santé et le VIH/SIDA. La Région travaille en partenariat avec d’autres organismes en s’appuyant sur les immenses progrès réalisés au niveau mondial dans l’élaboration de lignes directrices et d’outils de lutte contre la tuberculose, selon Miriam Schneidman.
« La Région Afrique va intégrer la lutte contre la tuberculose dans ses opérations tout en se concentrant sur sa mission centrale qui est de renforcer les systèmes de santé », confirme son collègue Ok Pannenborg, conseiller principal chargé des questions de santé à la Banque mondiale.
Le personnel soignant de l’hôpital Jamot de Yaoundé rejoint tous ceux qui, en Afrique, pensent que les systèmes de santé ont besoin d’être consolidés. Il insiste sur l’importance d’avoir le bon nombre de professionnels qualifiés, un dispositif d’incitations qui limite la rotation du personnel, et des mesures d’hygiène visant à prévenir la contamination. Il y a de nombreux départs parmi les spécialistes de la tuberculose à l’hôpital Jamot, comme dans d’autres régions de l’Afrique. Cette maladie n’est guère prisée chez les nouvelles recrues.
« Le risque personnel est élevé lorsqu’on travaille avec des tuberculeux », explique une infirmière de l’hôpital.
Le manque de moyens se fait aussi lourdement sentir.
« La pénurie de nouveaux outils de diagnostic et la capacité insuffisante du laboratoire sont un gros handicap pour dépister et gérer la pharmacorésistance, avec des conséquences catastrophiques quand il s’agit des formes mortelles de la maladie », déplore Bert Voetberg, spécialiste principal des questions de santé pour la Région Afrique à la Banque mondiale.
D’autres aspects ne doivent pas non plus être négligés, par exemple les problèmes logistiques et d’approvisionnement en médicaments, et le financement des dépenses de santé. Dans des pays comme le Kenya, la Banque a fait beaucoup pour que les besoins du dispositif de lutte contre la tuberculose soient correctement traduits dans le programme de dépenses pour le secteur de la santé. Cela a permis de mieux prendre en compte ce dossier, d’harmoniser davantage les procédures budgétaires relatives à la tuberculose et au VIH, et d’améliorer le calcul des coûts associés aux besoins nouveaux tels que la pharmacorésistance.
Au Rwanda, Christine Uwiragiye raconte qu’elle a refusé de voir la vérité quand son mari est mort du sida. Lorsque sa fille de 7 ans, Florence, a été admise à l’hôpital de Mibilizi pour une tuberculose, elle a été accablée d’apprendre que son enfant était atteinte du sida. L’histoire de Christine, de son déni et de sa peur, est celle de beaucoup de familles. Dans le cas de Florence, la fillette est restée 40 jours à l’hôpital où elle a été soignée contre la tuberculose et mise sous antirétroviraux. Elle a ensuite été transférée au centre de santé de Mashesha, proche de chez elle, afin qu’il lui soit plus facile de suivre le traitement. Florence a maintenant recommencé à mener une vie normale et à aller à l’école. Elle ne serait peut-être plus parmi nous sans le programme de prise en charge des patients co-infectés que les pouvoirs publics ont mis à la disposition du plus grand nombre.
« Cette année, le thème de la Journée mondiale de lutte contre la tuberculose est « Je m’engage. Halte à la tuberculose. » Nous pouvons incontestablement ajouter le Président Robert Zoellick et la Banque mondiale à la liste des "engagés" », se réjouit Marcos Espinal, Secrétaire exécutif du Partenariat Halte à la tuberculose.
