Des ânes et des dollars : l’union fait la force dans la lutte contre le paludisme en Éthiopie

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Le 24 avril 2008 — Près de 53 millions d’Éthiopiens (63 % de la population) vivent dans des régions à risque de paludisme. Parmi eux, 33 millions (près de 40 % de la population totale) vivent dans des zones où la maladie est endémique, et près d’un quart des Éthiopiens vivent dans des zones où le paludisme est susceptible de devenir endémique.

Le paludisme est l’une des principales causes de décès chez les enfants et les adultes de ce pays. En 2000, cette maladie a causé la mort de plus de 29 000 enfants, soit près de 80 enfants par jour. Dans un pays où près de 81 % de la population vit avec moins de deux dollars par jour, la lutte contre la propagation du paludisme et ses conséquences destructrices sur les ménages et leurs moyens de subsistance est un défi de taille.

Le ministère de la Santé a entrepris de relever ce défi

Au cours des cinq dernières années, le gouvernement éthiopien a placé la lutte contre le paludisme au cœur de sa stratégie dans le secteur de la santé, avec une approche globale adoptée en 2005. Dans ce pays grand comme la France et l’Espagne réunies peuplé de montagnes rocheuses, de déserts arides et d’une forêt tropicale, et qui a parfois connu des remous politiques, il n’y a pas de petites victoires.

Une récente évaluation des impacts rapides réalisée par l’OMS (novembre/décembre 2007) dans quatre des principales régions de l’Éthiopie a permis de recueillir les données suivantes au sujet des enfants de tous âges pour la période allant de 2001 à 2007.

• Il y a eu une baisse de 67 % des cas confirmés de paludisme chez les patients externes ;
• Une diminution de 54 % des hospitalisations liées au paludisme ;
• Une baisse de 55 % des décès attribuables au paludisme.

La baisse de l’incidence du paludisme peut être observée dans ce tableau :

Étant donné que le paludisme est responsable d’une importante part des décès chez les enfants de moins de 5 ans, ces récentes améliorations indiquent que des milliers d’enfants supplémentaires ont pu, contrairement aux années précédentes, passer le cap de leur cinquième anniversaire.

Ce succès signifie également que dans un avenir proche, l’état de la transmission du paludisme pourrait passer de modéré/faible à très faible en Éthiopie. De plus, le contrôle des épidémies de paludisme en Éthiopie permettra de libérer des ressources pour l’amélioration des prestations dans d’autres secteurs des soins de santé, ce qui aidera en retour le pays à atteindre ses autres objectifs de développement pour le Millénaire dans le domaine de la santé.

Quelles activités ont été entreprises par l’Éthiopie pour obtenir de tels résultats ?

Le programme de lutte contre le paludisme de l’Éthiopie comporte trois volets.

• Moustiquaires imprégnées d’insecticide: il y a moins de cinq ans, l’Éthiopie accusait du retard par rapport à bon nombre de pays d’Afrique, puisque moins de 5 % des ménages éthiopiens étaient équipés ne serait-ce que d’un lit avec moustiquaire. En 2004, le gouvernement s’est fixé un objectif ambitieux : veiller à ce que tous les ménages vivant dans des zones à risque de paludisme disposent de deux moustiquaires imprégnées d’insecticide de longue durée, soit un total de 20 millions de moustiquaires. Avec en moyenne cinq personnes par ménage, cette mesure visait à atteindre une couverture de près de 95 % d’ici la mi-2008. Fin janvier 2008, l’Éthiopie avait dépassé cet objectif. En mars 2008, 20 492 318 moustiquaires imprégnées d’insecticide avaient été distribuées. Ainsi, depuis 2005, le nombre de moustiquaires distribuées a triplé. Chacune des neuf régions ou des villes-États recevant des moustiquaires a atteint son objectif et cinq des régions/villes-États ont surpassé leur objectif.
• Thérapie combinée à base d’artémisinine (ACT): à la mi-2005, le gouvernement a entrepris la distribution de six millions de doses de Coartem, un médicament contre le paludisme. Ces doses permettront de traiter jusqu’à 2,2 millions de nouveaux cas de paludisme. La thérapie combinée à base d’artémisinine est aujourd’hui disponible dans tous les centres de soins de santé et dans toutes les communautés, et aucune rupture de stock n’a été signalée.
• Pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent: depuis la fin 2005, il s’agissait de la principale intervention de lutte antivectorielle, avec une couverture de 30 % de la population à risque. Aujourd’hui, la pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent est encore plus efficace puisqu’elle est utilisée en combinaison avec les moustiquaires imprégnées d’insecticide et la thérapie combinée à base d’artémisinine. Cependant, la mise en Å“uvre de la pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent est difficile en partie en raison de la topographie de l’Éthiopie. Les pulvérisateurs doivent souvent se déplacer à dos d’âne ou de cheval pour rejoindre les ménages les plus isolés.

Selon le docteur Daddi Jima, chef du programme national de lutte contre le paludisme du gouvernement, « la lutte contre le paludisme s’améliore nettement, surtout par rapport à il y a trois ans. La tendance globale à la baisse de la situation épidémique témoigne d’un recul significatif. »

À quoi est attribuable le succès de l’Éthiopie ?

Leadership. Réaliser des objectifs ambitieux requiert un engagement solide et une gestion efficace. Le succès des initiatives de lutte contre le paludisme peut être attribué au leadership exceptionnel du gouvernement. Étant donné les difficultés d’ordre politique, logistique et financier, d’énormes progrès sont encore possibles.

Partenariats. L’initiative de lutte contre le paludisme du gouvernement a été entièrement financée par des donateurs, et c’est cette approche conjointe ainsi qu’une attitude positive qui ont contribué à son succès. Les donateurs multilatéraux et bilatéraux travaillent ensemble pour se conformer au système du gouvernement, lui fournir de l’aide technique, particulièrement dans le domaine de la logistique et de la planification, et pour combler ses manques de ressources au besoin. Cette collaboration n’a été rendue possible que grâce à l’encadrement du ministère de la Santé et reste une initiative entièrement menée par le gouvernement.

Pragmatisme. Le gouvernement a réalisé une évaluation réaliste des capacités du pays en matière de prestations de services de soins de santé. Pour respecter son engagement à lutter contre le paludisme, le ministère de la Santé a temporairement confié en sous-traitance la fourniture de certains services de prévention du paludisme à des organismes plus aptes à s’en occuper, pendant qu’il travaille à renforcer la capacité nationale du pays en matière de fourniture de services.

Le Dr Daddi note que la baisse de la prévalence du paludisme est « directement
proportionnelle à l’ampleur des interventions de lutte [contre le paludisme], à la distribution du Coartem [une thérapie combinée à base d’artémisinine] et à la distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticide ».

Ce déploiement à grande échelle correspond à la mise en œuvre du projet Protection des services de base (PBS), un projet multidonateurs de plusieurs millions de dollars. En 2006, de nombreux donateurs (BAD, ACDI, DFID, EC, Irish Aid, KfW, la Hollande et la Banque mondiale) ont fait des promesses de dons totalisant environ 800 millions de dollars pour ce projet, et le gouvernement a parallèlement révisé à la hausse le financement de ses services.

La majorité de ces fonds sont envoyés vers des districts locaux pour y soutenir la fourniture de services de base dans les domaines de l’éducation, de l’agriculture, de l’eau et de l’assainissement et bien sûr, des soins de santé.

Dans le cadre de ce projet PBS, les donateurs-partenaires ont accepté d’harmoniser leurs exigences de divulgation et de gestion financière avec les systèmes du pays. Environ 80 millions de dollars des ressources allouées par la Banque et d’autres donateurs ont été affectés, par le biais du projet PBS, au soutien du gouvernement fédéral pour que celui-ci puisse s’acquitter de ses obligations en matière de fourniture de soins de santé.

Les fonds seront principalement utilisés pour acheter des biens, notamment des moustiquaires imprégnées d’insecticide, des thérapies combinées à base d’artémisinine, des équipements médicaux, des vaccins, des contraceptifs ainsi que des services de pulvérisation et de renforcement de capacité.

Les donateurs ont fourni plus de 22 millions de dollars uniquement pour la lutte contre le paludisme, et ces fonds ont permis de revitaliser le programme de pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent, de financer la distribution gratuite de Coartem ainsi que la distribution gratuite de plus de 3 millions de moustiquaires de lit à ce jour.

La contribution de la Banque mondiale dans la réduction des cas de paludisme en Éthiopie

La Banque mondiale s’engage à soutenir le gouvernement dans l’atteinte de ses objectifs en matière de lutte contre le paludisme. La Banque mondiale a fourni plus de 11 millions de dollars par le biais du projet PBS pour l’achat de biens et services contre le paludisme.

De plus, à la fin de 2007, le pays a souffert d’un soudain manque de financement pour l’achat de biens permettant de lutter contre le paludisme parce que les ressources attendues n’arrivaient pas. La Banque a alors été en mesure d’intervenir pour combler cet écart en fournissant 12 millions de dollars additionnels pour la lutte contre le paludisme par le biais du projet PBS.

Cette intervention témoigne de la réactivité de la Banque et de l’approche conjointe de la communauté internationale qui travaille pour combler les écarts de financement de manière à ce que le gouvernement soit pleinement soutenu dans ses efforts.

Alors que le projet PBS entrera dans sa deuxième phase au deuxième semestre 2008, la Banque mondiale et d’autres partenaires continueront de travailler de manière concertée sous le leadership du gouvernement pour aider l’Éthiopie à atteindre ses objectifs en matière de lutte contre le paludisme.

Quelles sont les domaines qui nécessitent encore des améliorations ?

• Suivi et évaluation de l’impact du système de santé.
• Surveillance des épidémies et système de réaction : une restructuration est nécessaire dans ce domaine, mais les choses devraient s’améliorer lorsque le nouveau Système d’information du contrôle de la santé du ministère de la Santé sera fonctionnel.
• Améliorer l’accès au traitement.
• Étendre les activités de pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent à toutes les régions.
• Assurer la qualité des pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent et mieux cibler les zones de pulvérisation et l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide
• Assurer la liaison au sein du système de soins de santé
• Faire porter l’attention accordée aux besoins relatifs au paludisme à d’autres aspects de la santé et de la réduction de la pauvreté.
• Assurer la fourniture de services de soins de santé de base, en particulier en augmentant le nombre d’agents de vulgarisation sanitaire. L’objectif est de faire en sorte qu’il y ait 30 000 agents d’ici la fin 2009. Le gouvernement est en voie d’atteindre cet objectif. En effet, le pays comptait plus de 24 000 agents de vulgarisation sanitaire en février 2008.