24 mars 2009 – Quand René Djoko, 45 ans, a été admis à l’hôpital Jamot, le principal centre d’accueil des cas de tuberculose complexes à Yaoundé, au Cameroun, il était faible, avait une toux persistante et était incapable de travailler. Après quatre mois de traitement, René Djoko est presque rétabli.
Au Cameroun comme ailleurs, les hôpitaux paraissent bien vétustes, faute d’entretien. Il n’empêche que, d’après René Djoko, on y est « très bien soigné ».
Beaucoup de malades font le déplacement de Douala, au prix de plusieurs heures de trajet, parce que « les médicaments sont meilleurs ici », preuve de la bonne réputation de cet établissement pour la qualité des soins. Ce qui fait défaut à l’hôpital en termes d’environnement de travail, il le compense par le dévouement de son personnel.
L’ampleur du problème
À l’échelle mondiale, une personne meurt de la tuberculose toutes les 20 secondes, alors même que des médicaments curatifs existent depuis 50 ans et ne coûtent que 25 dollars par personne. Au cours des deux dernières décennies, l’Afrique subsaharienne a vu une recrudescence de cette maladie transmise par voie respiratoire, qui touche plus souvent les populations pauvres. En Afrique, la tuberculose est la première cause de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA.
En Afrique australe, une riposte timide à laquelle s’ajoute une épidémie de VIH galopante ont conduit à l’apparition de souches de tuberculose multirésistantes, qui augmentent considérablement le coût et la durée des traitements tout en diminuant les chances de guérison.
Le Rapport 2009 de l’OMS sur la lutte mondiale contre la tuberculose rendu public cette semaine souligne qu’il existe « un besoin urgent d’accélérer le regain de mobilisation en Afrique », a déclaré le Dr Mario Raviglione, Directeur du programme Halte à la tuberculose de l’OMS. « La Banque mondiale peut jouer sur la dynamique actuelle pour faire en sorte que cet objectif soit atteint en Afrique », a-t-il ajouté.
Des systèmes de santé déficients
Pour les patients co-infectés par la tuberculose et le VIH en Afrique, se faire soigner relève souvent de la course d’obstacles en raison des faiblesses des systèmes de santé. Beaucoup d’entre eux font la navette entre les centres de santé locaux pour obtenir les médicaments contre la tuberculose et les hôpitaux de district pour les traitements antirétroviraux. Les spécialistes du VIH ne savent souvent pas bien soigner la tuberculose, et les spécialistes de la tuberculose ne sont pas toujours au courant de l’actualité sur le VIH. Bien que les services et les médicaments soient en général gratuits ou largement subventionnés, les patients se plaignent du coût des analyses médicales, ainsi que des frais d’hospitalisation et de transport.
Au Kenya, « le premier enjeu de la lutte contre la tuberculose est de changer le comportement des Kényans vis-à -vis du recours à la médecine, pour qu’ils aillent consulter avant l’apparition de complications », explique le Dr. Joseph Sitienei, responsable du programme national de lutte contre la tuberculose dans le pays. Il rend hommage aux personnels soignants qui travaillent au contact de la population dans des conditions difficiles, et à qui l’on doit selon lui les progrès accomplis.
A travers le continent africain, les préjugés restent tenaces et amènent bien des malades à aller consulter des guérisseurs traditionnels qui leur promettent un rétablissement rapide.
Au Rwanda, Justin Barayavuze, la trentaine, a découvert qu’il était séropositif en accompagnant sa femme enceinte, séropositive, à une consultation prénatale où on l’a convaincu de faire un test de dépistage. En plus du traitement contre la tuberculose, ce père de deux enfants a été placé sous antirétroviraux à l’hôpital de Mibilizi, une structure financée par la Banque mondiale. Il ne pesait plus que 38 kilos, souffrait d’anémie et son système immunitaire était gravement affaibli. Après cinq mois de traitement contre les deux maladies, il a commencé à retrouver ses forces.
De nombreux patients comme Justin Barayavuze attendent d’être à un stade avancé de la maladie pour aller consulter, ce qui augmente le risque d’infecter d’autres personnes et rend le traitement plus compliqué et plus cher.
Prise en charge intégrée
Le Kenya, le Malawi et le Rwanda, entre autres pays, ont mis en place une prise en charge intégrée du VIH et de la tuberculose, englobant des services de conseils et de dépistage du VIH, de diagnostic de la tuberculose, et de traitement des malades co-infectés.
Pour le Dr. Michel Gasana, directeur du programme de lutte contre la tuberculose au Rwanda, l’approche de « guichet unique » centrée sur les patients constitue un élément essentiel du dispositif. Le pays a entièrement revu la manière dont les services sont organisés et financés. Grâce à une politique de dépistage systématique (sauf refus du patient), près de 90 % des patients tuberculeux ont eu un test de dépistage du VIH en 2007.
Dans le cadre du Projet de lutte contre le VIH et la tuberculose au Rwanda, les équipes de prestataires assurant la prise en charge de ces deux maladies reçoivent des primes en fonction des résultats obtenus. Ce système a suscité l’apparition de méthodes inédites, par exemple le repérage des cas de tuberculose par les agents communautaires, ou encore les visites à domicile des patients co-infectés. Les prestataires sont encouragés à dispenser une prise en charge globale, notamment en incitant les femmes enceintes à aller accoucher dans des maternités, et en proposant des services de planification familiale. La surveillance systématique assurée par des fonctionnaires de district, également rémunérée, permet au personnel d’avoir un retour d’information.
« À travers le continent africain, nous sommes confrontés à cette co-épidémie : il n’est pas possible de parler du VIH sans évoquer la tuberculose, et vice versa », a indiqué Joel Spicer, spécialiste senior des questions de santé pour la région Afrique à la Banque mondiale, qui insiste sur la nécessité d’accélérer les actions menées conjointement contre ces deux maladies.
L’impact de la crise économique Selon les estimations de la Banque mondiale, le ralentissement de la croissance mondiale pourrait faire basculer dans la pauvreté 53 millions de personnes supplémentaires. Celles-ci viendraient s’ajouter aux 130 à 155 millions d'individus qui avaient déjà sombré dans la pauvreté en 2008, suite à la flambée des prix des denrées alimentaires et du carburant. « La pauvreté est le meilleur allié de la tuberculose. À moins qu’on ne prête l’attention nécessaire au maintien et au renforcement des acquis de la lutte contre la tuberculose en cette période difficile, la crise mondiale pourrait faciliter une propagation accrue de la maladie, augmenter la pression sur les systèmes de santé déjà surchargés, et catalyser la propagation de la pharmacorésistance », note Spicer.
« Les crises alimentaire et financière ont un impact majeur sur les patients pauvres dans la mesure où ces derniers pourraient ne pas être en mesure de subvenir à leurs besoins nutritionnels, ce qui les empêcherait de suivre leur traitement », a souligné pour sa part Miriam Schneidman, coordinatrice de l’équipe de lutte contre la tuberculose en Afrique à la Banque mondiale.
Rôle de la Banque mondiale La Région Afrique de la Banque mondiale est plus que jamais résolue à s’attaquer à la tuberculose.
« La Stratégie mondiale et le plan Halte à la tuberculose donnent les grands principes à suivre pour agir au niveau de chaque pays », précise Schneidman.
Dans le cadre du partenariat Halte à la tuberculose, la Région accentue son engagement dans la lutte contre cette maladie à travers son portefeuille de projets ciblés sur la santé et le VIH/SIDA. La Région travaille en partenariat avec d’autres organismes en s’appuyant sur les immenses progrès réalisés au niveau mondial dans l’élaboration de lignes directrices et d’outils de lutte contre la tuberculose, selon Schneidman.
Le personnel soignant de l’hôpital Jamot de Yaoundé rejoint tous ceux qui, en Afrique, pensent que les systèmes de santé ont besoin d’être consolidés. Il insiste sur l’importance d’avoir un nombre adéquat de professionnels qualifiés, un dispositif d’incitations qui limite la rotation du personnel, et des mesures d’hygiène visant à prévenir la contamination. Il y a de nombreux départs parmi les spécialistes de la tuberculose à l’hôpital Jamot, comme ailleurs sur le continent africain. Or cette maladie n’est guère prisée chez les nouvelles recrues. « Le risque personnel est élevé lorsqu’on travaille avec des tuberculeux », explique une infirmière de l’hôpital.
Le manque de nouveaux outils de diagnostic et la capacité insuffisante du laboratoire sont un gros handicap pour dépister et gérer la pharmacorésistance, avec des conséquences catastrophiques quand il s’agit des formes mortelles de la maladie.
D’autres aspects ne doivent pas non plus être négligés, notamment la logistique et le financement des dépenses de santé. Dans des pays comme le Kenya, la Banque mondiale a joué un rôle central pour que les besoins du dispositif de lutte contre la tuberculose soient correctement traduits dans le programme de dépenses pour le secteur de la santé.
Cela a permis de mieux prendre en compte ce dossier, d’harmoniser davantage les procédures budgétaires relatives à la tuberculose et au VIH, et d’améliorer le calcul des coûts associés aux besoins nouveaux tels que la pharmacorésistance.
« Nous ne pouvons plus subvenir aux besoins des personnes affectées par la co-épidémie de VIH et la tuberculose en nous attaquant seulement à une partie du problème », a déclaré Obiageli Ezekwesili, Vice-présidente de la Banque mondiale pour la Région Afrique. « La co-épidémie requiert une approche intégrée ; celle-ci constitue un meilleur investissement, génère des résultats, et elle sauve des vies. Cette approche nous permettra de mieux allouer nos ressources et notre détermination à lutter contre le VIH / SIDA et la tuberculose comme deux facettes d'une même médaille ».
Au Rwanda, Christine Uwiragiye raconte qu’elle a refusé de faire face à la réalité quand son mari est mort du sida. Lorsque sa fille de 7 ans, Florence, a été admise à l’hôpital de Mibilizi pour une tuberculose, elle a été accablée d’apprendre que son enfant était atteinte du sida. L’histoire de Christine, de son déni et de sa peur, est celle de beaucoup de familles. Dans le cas de Florence, la fillette est restée 40 jours à l’hôpital où elle a été soignée contre la tuberculose et mise sous antirétroviraux. Elle a ensuite été transférée au centre de santé de Mashesha, proche de chez elle, afin qu’il lui soit plus facile de suivre le traitement. Florence a maintenant recommencé à mener une vie normale et à aller à l’école. Elle ne serait peut-être plus parmi nous sans le programme de prise en charge des patients co-infectés que les pouvoirs publics ont mis à la disposition du plus grand nombre.
Pour marquer la continuité d’une campagne biennale lancée en 2008, le thème adopté pour la Journée mondiale de lutte contre la tuberculose cette année — « Je m’engage. Halte à la tuberculose. » —, est le même que celui de l’année dernière.
Avec le regain d'intérêt que la Banque mondiale porte sur les biens publics mondiaux, Marcos Espinal, Secrétaire exécutif du Partenariat Halte à la tuberculose, se félicite de l'élargissement du rôle de la Banque dans la lutte contre la tuberculose. |
