Une étude sur le secteur de la santé en Tunisie a été réalisée en juillet 2005 par le département du développement humain de la Banque mondiale en collaboration avec des experts tunisiens du secteur de la santé. Cette étude va être rendue publique au mois de juin 2006. Vous pouvez lire ci-dessous un aperçu de son contenu. Mise à jour : L'étude est maintenant disponible ici (pdf).
Aperçu du système des soins de santé
Le principal prestataire de soins est le Ministère de la Santé publique (MSP)
Il est structuré selon trois niveaux de soins :
• le niveau des soins primaires (27% des dépenses du MSP);
• les soins de santé secondaires (25% du budget du MSP) ;
• le niveau des soins de santé tertiaires (pratiquement la moitié du budget du MSP). De plus, le système sanitaire public inclut :
• Les polycliniques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale,
• Les structures hospitalières relevant du ministère de la Défense Nationale,
• Les structures relevant du ministère de l’Intérieur et du Développement Local ainsi que celles propres à certaines entreprises. Le secteur privé des soins de santé se développe
• Il représente environ 12% de la capacité totale en lits et 70% des équipements médicaux de haute gamme
• En termes de ressources humaines, il emploie : 50% des médecins, 73% des dentistes, et 80% des pharmaciens.
• Les cliniques privées sont essentiellement concentrées dans les grandes zones urbaines, dont la moitié dans la capitale.
• Les prestataires privés sont principalement financés par les ménages. Performance du système de santé
Au niveau macro, la performance du système de santé de la Tunisie est satisfaisante. Elle obtient des résultats au moins équivalents à ceux des pays ayant un niveau de revenu comparable. En 2002, la Tunisie avait même un niveau d’espérance de vie nettement supérieur et des taux de mortalité infantile, juvénile et maternelle inférieurs. Cependant, l’analyse de la performance du système au niveau micro indique une marge de progression considérable pour améliorer l’efficacité allocative et l’utilisation des ressources disponibles, notamment en recourant davantage au partenariat public-privé. Accès et équité
Plus de 80% de la population tunisienne a accès aux soins soit dans le cadre d’un régime d’assurance maladie ou d’un programme d’assistance médicale, pourcentage remarquablement élevé pour un pays du niveau de revenu de la Tunisie. En outre, s'agissant des soins primaires et secondaires, les infrastructures de soins et les ressources humaines sont réparties équitablement sur l’ensemble du territoire. Qualité des soins
Dans le cadre de ses efforts pour améliorer la qualité des soins, la Tunisie a concentré ses efforts sur l’amélioration des intrants (ressources humaines, réhabilitations des installations, processus des soins), avant de se pencher sur l’amélioration des processus et sur le suivi des résultats. Propositions pour la réforme du système de santé
La réforme de l’assurance maladie en cours d'application offre des opportunités pour améliorer la couverture, l’équité et le financement du système de santé, tout en renforçant des fonctions essentielles telles l'achat de soins, le contrôle et l’accréditation des prestataires. Les modalités précises de mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie sont actuellement soumises à la concertation auprès des principaux acteurs du système de santé. Recommandations proposées pour le secteur de la santé
L’étude propose une série de recommandations pour le secteur de la santé portant sur ses composantes les plus stratégiques, notamment le financement de la santé et l’assurance maladie, l'offre de soins, la qualité des soins et les systèmes d’information. Les principales recommandations formulées sont les suivantes: Le financement du secteur de la santé en Tunisie a augmenté au cours des dernières années, à la fois en termes absolus et par rapport au produit intérieur brut. Les besoins du système de santé devraient encore s'accroitre, en raison notamment de la poursuite des transitions démographique et épidémiologique. L'essentiel des ressources supplémentaires du système de santé devraient venir des cotisations sociales, pour éviter une nouvelle hausse de la contribution des ménages. Cependant, il faudra veiller à ce que le taux de cotisation ne soit pas fixé à un niveau tel qu'il constitue un handicap pour l'économie tunisienne ou qu'il incite davantage de travailleurs à rejoindre le secteur informel. En effet, en raison de la mobilité assez forte des travailleurs et des entreprises entre les secteurs formel et informel en Tunisie, le fait de rendre l’affiliation au système obligatoire ne garantit pas en soi l’augmentation ou même le maintien à un niveau constant du nombre d’assurés et du montant des ressources. Un renforcement de la lutte contre l'évasion sociale est donc également souhaitable. Sur un autre plan, la distribution des bénéficiaires entre les différentes filières de remboursement envisagées dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie est très difficile à prévoir et elle influencera largement le niveau des dépenses de la CNAM. Pour toutes ces raisons, des études actuarielles additionnelles précises couvrant une série de scénarios pour la réforme proposée sont fortement recommandées – pour évaluer à la fois l’impact financier de la réforme et le niveau du taux de cotisation nécessaire pour couvrir les dépenses Simplification des filières de remboursement
La mise en place de plusieurs filières de remboursement pourrait entraîner de sérieux problèmes de sélection adverse entre les différentes filières. En effet, les prestataires de soins privés pourraient être tentés de n’accueillir que les patients les plus fortunés, surtout s’ils estiment que les tarifs de responsabilité ont été fixés à un niveau trop faible. Les patients pauvres auraient ainsi tendance à rester dans le secteur public. Pour ces raisons et à cause de la complexité administrative liée à l’existence de plusieurs filières, il pourrait être opportun de mettre en place le nouveau système d’assurance maladie avec une seule filière, tout en jouant sur les tarifs et les niveaux de ticket modérateur pour donner de la flexibilité au système. Qualité et performance de l'offre publique de soins
Pour améliorer les performances de l'offre publique de soins, il serait souhaitable d'adopter les orientations suivantes :
• Garantir la qualité des soins notamment en essayant de rendre plus flexibles les modalités de gestion du secteur public hospitalier (augmentation de l'autonomie des hôpitaux, assouplissement du statut de la fonction publique, système d'incitations financières pour récompenser les salariés les plus performants)
• Développer un schéma directeur national de santé;
• Améliorer l’efficience allocative : la question de l’efficience allocative, -faire en sorte que les dépenses aient un impact maximal sur les indicateurs de santé publique- est liée aux choix effectués en matière d’allocation des ressources et au contenu du schéma directeur évoqué ci-dessus; des efforts importants de rationalisation de l'offre de soins doivent être menés (action sur la taille des établissements, les niveaux de soins et les types de services offerts)
• Renforcer les systèmes d’information : parallèlement au développement des systèmes d'information pour gérer les affiliations et les remboursements, mais aussi pour piloter les dépenses et la qualité des soins, il sera nécessaire d’assurer une formation approfondie aux gestionnaires de l’assurance maladie pour leur permettre de gérer des systèmes relativement complexes;
• Assurer une capacité administrative adéquate au sein de la CNAM pour assurer le succès des réformes. Prochaines étapes
Alors que la Tunisie opère la transition de la situation actuelle à la mise en œuvre d'importantes réformes, une série d’études complémentaires serait très utile pour arrêter certaines mesures. Il semble ainsi important de mener les travaux préparatoires suivants : • Réaliser une étude sur l’impact économique des cotisations d'assurance maladie.
• Réaliser des études actuarielles.
• Définir une stratégie de contrôle des coûts.
• Définir un panier de soins.
• Déterminer les taux de remboursement hospitalier de façon à encourager la productivité et l’efficience.
• Réexaminer la question des filières de remboursement.
• Développer un Schéma directeur national de santé.
• Renforcer les systèmes d’information.
• Faire en sorte que la CNAM dispose de compétences administratives nécessaires pour faire face aux exigences de la réforme. |
