El Salvador - Proyecto de reconstrucción de hospitales y extensión de servicios de salud (RHESSA)

En el año 2001 El Salvador sufrió el efecto de dos terremotos en los que murieron 1,260 personas, se destruyeron ocho hospitales; y 113 de los 361 establecimientos de salud, fueron destruidos o gravemente dañados. En total, el 55% de la capacidad para proveer servicios de salud fue afectada.
Debido a la destrucción causada por los terremotos, el país enfrentaba grandes retos en términos de eficacia y cobertura de los servicios de salud, principalmente a favor de los hogares pobres. Sólo el 66% de los salvadoreños tenían acceso a los servicios de salud, ya que 2 millones no contaban con acceso o tenían acceso limitado a los mismos. Esta población estaba dispersa en zonas rurales y zonas urbanas marginales, situación que hoy en día persiste.

Ante esta situación, el Gobierno de El Salvador -GOES- estableció un plan maestro para reactivar los servicios de salud en todo el país. El plan sería ejecutado por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y estaba orientado a reparar oficinas centrales y laboratorios, rehabilitar o reconstruir los hospitales más importantes que redujeron significativamente sus operaciones desde los terremotos, y extender servicios de salud y nutrición básicos con un enfoque materno infantil en los municipios más pobres del país.

Objetivos y componentes del proyecto RHESSA

El objetivo principal del proyecto es recuperar la operatividad de los siete hospitales más dañados por los terremotos (componente I) y mejorar las condiciones de salud de la población más vulnerable que reside en las regiones central, paracentral y norte de El Salvador (Componentes II, III y IV). El proyecto espera alcanzar estos objetivos por medio de: (i) la reconstrucción de los hospitales dañados; (ii) la extensión de la cobertura de servicios esenciales de salud y nutrición a través de participación comunitaria y, (iii) el fortalecimiento de la capacidad institucional del MSPAS para desarrollar e implementar políticas y programas de salud.

A continuación se presenta una explicación más detallada de los componentes del proyecto.

Componente I: Reconstrucción de emergencia de la red hospitalaria del MSPAS en áreas afectadas por los terremotos (Costo del componente: US$127 millones).

Bajo este componente se realizan los estudios de viabilidad e ingeniería, los diseños arquitectónicos, y las obras de construcción y rehabilitación tendientes a recuperar -física y funcionalmente- las instalaciones hospitalarias dañadas por los terremotos. Además, se provee el equipo necesario para el funcionamiento eficiente de la red hospitalaria del país.

Subcomponentes

Componente II: Extensión de la cobertura de servicios de salud y nutrición en áreas afectadas por los terremotos y extremadamente pobres.

Este componente toma en cuenta la relación sinérgica entre nutrición y salud. Integrando ambos tipos de intervenciones se espera tratar de manera más eficaz los problemas de salud de las poblaciones beneficiadas. En ese sentido, se proporcionan servicios de cuidados curativos esenciales, promoción de la salud, salud reproductiva y cuido prenatal. La atención en nutrición se centra en el seguimiento del crecimiento infantil y actividades de promoción para lograr una buena nutrición en niños menores de dos años.

Subcomponentes

Componente III: Fortalecimiento de la capacidad institucional del MSPAS para la formación de políticas, programas nacionales prioritarios, y soporte de los sistemas de salud.

Es precisamente en este componente donde se fortalece el desempeño del ministerio como ente rector del sector salud. Por medio de una mejora institucional, se incrementa la capacidad de formular e implementar políticas, metas sanitarias y programas de salud pública acordes con el perfil epidemiológico nacional. Por medio de incentivos financieros para apoyar una Estrategia de fortalecimiento y descentralización institucional, se pretende orientar las prioridades de salud, la oferta-demanda de servicios y la reforma del sector salud.

Componente IV: Manejo, seguimiento y evaluación del proyecto

Este componente apoya el manejo de los Componentes II y III, incluyendo el diseño e implementación de un sistema de seguimiento para la supervisión de los componentes. También ayuda a realizar una evaluación del proyecto como un todo (incluyendo el Componente I) mediante evaluaciones de proceso y de impacto. Finalmente, este componente también financia las actividades de auditorias anuales, los consultores, el equipo y el local necesarios para el buen funcionamiento de la Unidad Coordinadora del Proyecto (UCP).

Cuadro No. 2 Resumen de la Ejecución Financiera del Proyecto Al 31 de diciembre de 2007
Componente	Estimación Inversión Original (en millones de dólares)			Comprometido y Ejecutado* (como % del respectivo componente)
	Total	Préstamo	Contrapartida	Total	Préstamo	Contrapartida
I. Reconstrucción de Hospitales**	126,8	112,4	14,4	61	62	53
II. Extensión de servicios esenciales de salud y nutrición	17,7	13,4	4,3	79	83	69
III. Fortalecimiento de la capacidad institucional del Ministerio de Salud	14,8	11,3	3,5	58	62	47
IV. Administración, seguimiento y evaluación del proyecto (incluye costos financieros)	10,1	5,5	4,6	33	40	26
Total Proyecto	169,4	142,6	26,8	61	63	50
* Incluye desembolsos procedentes del préstamo y fondos de contrapartida por valor de $49.41 millones (ejecutado), mientras que el resto corresponde a contratos ya firmados que están en proceso de ejecución (comprometido). Se espera actualizar este cuadro cada tres meses. ** Las cifras correspondientes a este Componente I difieren de las versiones presentadas anteriormente, esto debido a un error en la estimación en las fuentes.

Por otra parte, la licitación del estudio de viabilidad del Hospital de Maternidad se ejecuta desde agosto de 2007. El estudio de viabilidad será la base para decidir qué se debe hacer con ese hospital y cuál sería el próximo paso a seguir (ver sección de preguntas y respuestas). El Gobierno de El Salvador ha expresado su compromiso de iniciar los pasos necesarios que permitan asegurar fondos adicionales de contrapartida u otras fuentes externas para financiar la reconstrucción o rehabilitación del hospital maternidad.

En relación a la extensión de la cobertura de servicios de salud, las metas del proyecto se han cumplido con mayor rapidez de lo inicialmente programado. Actualmente este componente se encuentra en su tercera fase de implementación, a partir del mes de Marzo de 2007, se atiende a 480.000 personas en 96 municipios del país -superando la meta establecida originalmente en un 36% (ver Gráfico 1). La unidad de compra de servicios al interior del MSPAS fue establecida con el objetivo de asegurar la prestación de servicios a través de entidades no públicas, principalmente en áreas pobres.

Bajo este componente se ha invertido en temas críticos relacionados con: (i) El manejo de los recursos humanos y el plan de entrenamiento del MSPAS; (ii) El desarrollo de un plan nacional de desechos hospitalarios y saneamiento ambiental; (iii) El desarrollo de una estrategia de comunicaciones y promoción de salud; (iv) El mejoramiento de los sistemas de información de salud del MSPAS y (v) La atención a prioridades de salud ambiental relacionadas al dengue y el VIH/SIDA. Hoy por hoy, con el propósito de actualizar y unificar criterios en la normativa institucional del MSPAS, ya se ha efectuado el proceso de capacitación del personal médico, de enfermería y de funcionarios del ministerio. Finalmente, se ha elaborado la propuesta de creación de la Dirección de Extensión de Cobertura, para asegurar la continuidad y sostenibilidad de la extensión de servicios de salud y nutrición en el largo plazo.

Este componente ha financiado el personal técnico y administrativo de la Unidad de Coordinación del Proyecto (RHESSA), así como su equipamiento y gastos de locales para oficinas. Adicionalmente, bajo este componente se ha creado un Sistema único de administración financiera para todos los componentes del proyecto, y un Informe estadístico mensual de actividades para la integración de la información de las organizaciones no gubernamentales y de las unidades de salud con instrumentos diferenciados. Al mismo tiempo, se desarrolla la evaluación de impacto del programa Red Solidaria. Este componente ha iniciado en el año 2007, un análisis del impacto de las dos modalidades usadas en el Componente II para la extensión de los servicios de salud: el fortalecimiento institucional del MSPAS y la contratación de organizaciones no gubernamentales, estudio el cual concluirá en el año 2008.

¿Por qué la reconstrucción de hospitales muestra atrasos en su implementación?
Aunque los recursos se encontraban disponibles desde diciembre de 2001, la ejecución del proyecto no comienza hasta septiembre de 2003 luego de un largo proceso de ratificación por parte de la Asamblea Legislativa. Adicionalmente, la asignación presupuestaria de la contrapartida necesaria para iniciar las actividades de preparación de obras no se dio hasta junio de 2004, debido a la aprobación tardía del presupuesto de dicho año. Para entonces, un nuevo Ministro de Salud asumía el liderazgo del proyecto y decide reformar la Unidad de Coordinación del Proyecto (UCP), reemplazando a la mayoría del equipo de la UCP por no haber obtenido mayores resultados durante el primer año de implementación del proyecto.

Por lo tanto, es durante el primer semestre de 2005 cuando se inicia el proceso de preparación de licitaciones para la reconstrucción de los hospitales. Este es un proceso complejo que requiere, para cada hospital, estudios de viabilidad y diseño arquitectónico antes del inicio de las obras. En base a estos estudios y siguiendo las Normas de Adquisiciones del Banco Mundial, se procede al proceso de licitación internacional que contempla un ciclo de dos a tres meses adicionales (por hospital) para garantizar la competitividad de los contratos, las salvaguardas del medio ambiente durante la construcción y la transparencia en la compra de equipo (Para más detalles, ver entrevista con Rafael Cortez, Gerente del Proyecto por parte del BM).

Finalmente, es importante notar que otros componentes menos complejos del proyecto no se encuentran atrasados y su ejecución avanza de acuerdo a lo programado (ver por ejemplo sección de avances del componente no. 2 ).

¿Cuándo se espera finalizar las obras de los hospitales?
De acuerdo al cronograma de trabajo presentado por el MSPAS al Banco, se espera que para finales de 2007 se estén construyendo en forma simultánea seis de los siete hospitales. Se espera que para finales del año 2007 o antes, se concluya la obra del Hospital de Cojutepeque. En el 2008, se contempla finalizar las obras de los hospitales de San Rafael, San Vicente, Zacatecoluca, y Usulután. En el 2009 se contempla finalizar la obra del Hospital de San Miguel.

En el diseño original del proyecto se incluyó la reconstrucción del Hospital de Maternidad en la ciudad de San Salvador. ¿Por qué surge ahora la duda sobre su construcción?
Cuándo se preparó el proyecto se consideró construir siete hospitales, incluyendo el de Maternidad. El presupuesto estimado en aquel entonces utilizó los precios de referencia de construcciones similares de los años 2000 y 2001. En la actualidad, y luego de haber realizado un proceso competitivo de licitación para los primeros 5 hospitales (ver cuadro no.1), el total de los costos de construcción de los mismos ha sido más elevado que lo estimado originalmente como consecuencia del efecto acumulado de la inflación de los últimos años.

Por ahora el proceso se encuentra enmarcado en la ejecución del estudio de factibilidad técnica del Hospital de Maternidad, el cual se espera finalizar a inicios del año 2008. El estudio permitirá conocer el tipo, tamaño, ubicación, equipamiento y costos más exactos de la construcción este hospital. De esta manera se espera determinar sobre el tipo de obra que es más factible realizar (rehabilitación o construcción) y si los recursos presupuestados del proyecto son suficientes o si existe la necesidad de buscar otras fuentes adicionales de financiamiento (como por ejemplo un aumento de la contrapartida aportada por el GOES).

El Gobierno de El Salvador ha enviado al Banco una notificación donde se compromete a realizar los arreglos necesarios para conseguir los fondos que podrían hacer falta para financiar la inversión necesaria.

¿Se ha realizado un estudio de impacto ambiental para la construcción del hospital de maternidad?
No existe todavía un estudio de impacto ambiental, dado que se está ejecutando el estudio de factibilidad, para luego proseguir con el estudio de impacto ambiental si fuese necesario.

Para mayores detalles sobre este y otros temas, favor ver entrevistas con Rafael Cortez, Gerente del Proyecto por parte del Banco Mundial:

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Realizado por: Karla Ma. Villanueva

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