21 de marzo de 2008 -- Cuando Rene Djoko, de 45 años, se hospitalizó en Jamot, el primer hospital de referencia para casos complicados de tuberculosis en Yaounde, Camerún, estaba débil, tenía una tos persistente y no podía trabajar. Después de cuatro meses de tratamiento contra la tuberculosis, Djoko está recuperándose.
En Camerún, al igual que en otros países, años de descuido se reflejan en la apariencia física de los hospitales. No obstante, según Djoko, la atención acá es “impecable”.
Otros afectados por la tuberculosis y otras enfermedades, como Djoko, viajan durante horas desde Douala porque los “fármacos son mejores acá”, lo cual pone de relieve las percepciones positivas sobre la calidad de la atención. Lo que le falta al hospital en términos del ambiente de trabajo es compensado por la dedicación de su personal.
En todo el mundo, una persona muere de tuberculosis cada 20 segundos, aun cuando los fármacos para curar esta enfermedad han estado disponibles por más de 50 años y cuestan sólo US$25 por persona. Durante los últimos dos decenios, en África al sur del Sahara ha resurgido este mal transmitido por el aire que afecta de manera desproporcionada a los pobres. En África, es la principal causa de muerte de quienes viven con VIH/SIDA.
En África meridional, el deficiente control de esta enfermedad, en combinación con el aumento vertiginoso de la epidemia del VIH, ha hecho aparecer la tuberculosis resistente a múltiples fármacos o tuberculosis multirresistente. Este tipo aumenta drásticamente los costos y la duración del tratamiento y reduce las posibilidades de cura.
“En África meridional, la multirresistencia se está transformando en una amenaza creciente para los avances en materia de salud y desarrollo que tanto han costado obtener en esta región”, señala Robert Zoellick, presidente del Grupo del Banco Mundial. “Dado lo que está en juego, necesitamos intensificar nuestros esfuerzos, en coordinación con nuestros asociados de África, como parte de la ofensiva para fortalecer los sistemas de atención de salud”.
“El Informe de la OMS 2008 sobre Control mundial de la tuberculosis sostiene que está disminuyendo el ritmo de avance en el control de la epidemia y que es urgente acelerar los esfuerzos por expandir la ofensiva en África”, afirma el Dr. Mario Raviglione, director del Programa Alto a la tuberculosis de la OMS. “El Banco puede potenciar este impulso para permitir que así suceda en África".
Debilidad de los sistemas de salud
Los individuos infectados a la vez con tuberculosis y VIH en África deben lidiar con sistemas de salud débiles y superar numerosos obstáculos para conseguir atención médica. Muchos deambulan entre centros de salud para conseguir los fármacos contra la tuberculosis y hospitales de distrito para obtener los medicamentos antirretrovirales. A menudo, los proveedores expertos en VIH no se sienten cómodos atendiendo a los tuberculosos y los especialistas en la enfermedad no siempre están al día sobre la atención del VIH. Si bien por lo general los servicios y los fármacos son gratuitos o tienen fuertes subsidios, los pacientes se quejan del gasto en exámenes, hospitalización y transporte.
Tal como se enteró Robert B. Zoellick, presidente del Banco Mundial, durante su última visita a Mozambique, los pacientes muchas veces están demasiado enfermos para viajar distancias largas hasta los establecimientos de salud de primera línea y ello les impide obtener un diagnóstico oportuno del mal. Así también en Kenya, “el mayor desafío en el control de esta enfermedad es cambiar la conducta de los kenianos a la hora de buscar atención médica [y] exhortarlos a acudir temprano, antes de que se desarrollen complicaciones”, comenta el Dr. Joseph Sitienei, director del Programa nacional contra la tuberculosis de Kenya. Sitienei reconoce que los logros del país se deben a los proveedores de primera línea que trabajan en condiciones muy difíciles.
En África, la estigmatización persiste y empuja a algunos a acudir a curanderos tradicionales que prometen una cura rápida. En Rwanda, Justin Barayavuze, de 30 años y padre de dos niños pequeños, supo de su condición de VIH cuando acompañó a su mujer embarazada, también VIH-positiva, a una consulta prenatal y lo instaron a hacerse el examen. Además del tratamiento contra la tuberculosis, Barayavuze fue sometido a terapia antirretroviral en el hospital Mibilizi, institución que cuenta con el apoyo del Banco. Había llegado a pesar apenas 84 libras, sufría de anemia y su sistema inmunológico se encontraba gravemente comprometido. Después de cinco meses de tratamiento de ambas enfermedades, comenzó a recuperar su fortaleza.
Los pacientes como Barayavuze a menudo buscan atención cuando la enfermedad está muy avanzada, situación que aumenta el riesgo de infectar a otros y complica y encarece el tratamiento.
Atención integral
Kenya, Malawi y Rwanda, entre otros países, han instaurado servicios integrados de VIH y tuberculosis que ofrecen pruebas y consejería para el VIH, diagnóstico de la tuberculosis y tratamiento a individuos con ambas infecciones.
El Dr. Michel Gasana, director del Programa de control de la tuberculosis de Rwanda, dice que el enfoque que aplica el país de “servicio en un solo lugar” centrado en los pacientes es una característica clave del programa. El país ha modernizado la forma en que se organizan y financian los servicios. Una política de opción de no participar (según la cual se somete a los pacientes con el mal a exámenes rutinarios a menos que no acepten) dio como resultado que más de 76% de los pacientes con tuberculosis fue sometido a exámenes de VIH en 2006.
En virtud de un sistema de contratación basado en el desempeño para los servicios de VIH/tuberculosis en el marco del Proyecto contra el VIH/SIDA de Rwanda, los equipos de proveedores reciben bonificaciones sobre la base de los resultados logrados. Este esquema ha estimulado estrategias tan innovadoras como las pesquisas de casos de tuberculosis por parte de trabajadores comunitarios y las visitas domiciliarias a pacientes con ambas infecciones. En este contexto, se insta a los proveedores a aplicar un enfoque holístico a la atención, sistema que incluye la promoción del parto en establecimientos de salud entre mujeres embarazadas y planificación familiar. La supervisión sistemática por parte de oficiales del distrito, labor que también es remunerada, permite entregar retroinformación al personal.
La Dra. Agnes Binagwaho, secretaria ejecutiva de la comisión contra el VIH/SIDA de Rwanda, comenta que las personas que viven con VIH/SIDA tienen un enorme potencial para generar conciencia y propiciar cambios de conducta en su comunidad. La Dra. también destaca que en el país se ha dado un impulso enorme a la integración de las tres graves enfermedades (tuberculosis, VIH/SIDA y paludismo).
Atacar estas enfermedades de manera conjunta es parte del plan del Banco Mundial.
“En los países de África que luchan contra esta epidemia combinada no es posible hablar de VIH sin hablar de tuberculosis y viceversa”, señala Joel Spicer, especialista principal del Banco Mundial en salud para la región de África. Spicer pone énfasis en la importancia de intensificar las actividades conjuntas contra dicha enfermedad y el VIH.
La función del Banco Mundial
La región de África del Banco ha renovado su compromiso de luchar por el control de la tuberculosis.
“La Estrategia y Plan mundial para detener la tuberculosis aporta la visión estratégica y la columna vertebral para los enfoques que se aplicarían a nivel nacional”, comenta Miriam Schneidman, coordinadora del equipo regional de África contra la tuberculosis.
Como parte de la Alianza Alto a la Tuberculosis, la región está intensificando y ampliando los esfuerzos para el control de este mal a través de su cartera de proyectos de salud y contra el VIH/SIDA. Además, “la región trabaja en conjunto con terceros y aprovecha los enormes avances conseguidos en el mundo en materia de desarrollo de directrices sobre políticas y herramientas para el control de la tuberculosis”, dice Schneidman.
Su colega concuerda con ella.
“La región de África institucionalizará las intervenciones contra la tuberculosis a través de operaciones en marcha, al tiempo que se concentra en su principal mandato de fortalecer los sistemas de salud”, dice Ok Pannenborg, principal asesor de salud del Banco Mundial para África.
Los proveedores del Hospital de Jamot en Yaounde hacen eco de las visiones que expresan otros actores en toda África en relación con la necesidad de fortalecer los sistemas de salud. Entre otras cosas, ponen énfasis en la importancia de disponer de suficiente personal calificado, incentivos adecuados para reducir al mínimo la rotación y medidas de control de la infección para prevenir la contaminación. La tasa de eliminación natural por desgaste es alta entre los especialistas en tuberculosis en Jamot, tal como en otras partes de África, y se trata de un campo que no atrae a nuevos candidatos.
“Al trabajar con pacientes con tuberculosis, el personal enfrenta un riesgo enorme”, señala una enfermera en el hospital.
“La falta de nuevas herramientas de diagnóstico y la inadecuada capacidad de los laboratorios perjudica la detección de la enfermedad y el manejo de la fármacorresistencia, con consecuencias catastróficas cuando se enfrentan formas letales de la tuberculosis”, dice Bert Voetberg, especialista principal en salud del Banco para la región de África.
Hay otros aspectos igualmente importantes, como los fármacos, los sistemas logísticos y el financiamiento de la salud. En países como Kenya, el Banco ha desempeñado una función fundamental en cuanto a velar porque las necesidades del programa contra la tuberculosis estén correctamente reflejadas en el programa de gastos del sector de la salud. Este proceso ha redundado en que se preste cada vez más atención a la tuberculosis, en mejor armonización entre los procesos de definición de presupuestos para la tuberculosis y el VIH y en mejor determinación del costo de nuevas necesidades, entre ellas la fármacorresistencia.
En Rwanda, Christine Uwiragiye dice haberse negado a aceptar la realidad luego de que su marido muriera de SIDA. Cuando Florence, su hija de siete años, fue hospitalizada en Mibilizi para recibir tratamiento contra la tuberculosis, recibió con enorme pesar que la niña tenía SIDA. El relato de negación y temor de Christine es bastante común. En el caso de Florence, permaneció 40 días en el hospital para recibir tratamiento contra la tuberculosis e iniciar la terapia antirretroviral. La pequeña luego fue trasladada al Centro de salud Mashesha cerca de su hogar, donde le será más fácil seguir el tratamiento. Florence puede ahora retomar una rutina normal y asiste a primer año básico con sus amigos. Si no hubiera sido por la amplia disponibilidad del programa gubernamental de tratamiento para pacientes infectados con ambos males, no se habría podido salvar la joven vida de Florence.
El tema principal del Día mundial contra la tuberculosis de este año es: 'Yo detengo la tuberculosis'. “Sin duda, podemos poner al presidente Robert Zoellick y al Banco Mundial en esta lista”, comenta Marcos Espinal, secretario ejecutivo de la Alianza Alto a la Tuberculosis”.
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