21 марта 2008 г. Когда 45-летний Рене Джоко попал в больницу Жамо – расположенное в столице Камеруна г. Яунде главное медицинское учреждение страны, занимающееся лечением пациентов, больных туберкулезом в особо тяжелых формах, – он был очень слаб, постоянно кашлял и не мог работать. После четырех месяцев лечения Джоко постепенно выздоравливает.
В Камеруне, как и в других странах, больницам долгие годы не уделялось достаточного внимания, о чем свидетельствует то, в каком виде они находятся сейчас. Однако, по словам Джоко, лечат здесь “безупречно”.
Другие пациенты, страдающие от туберкулеза и других болезней, по несколько часов едут сюда из Дуалы, поскольку “здесь лекарства лучше”, что отражает позитивное отношение населения к качеству лечения. То, чего больнице не хватает в работе, компенсируется преданностью и профессионализмом персонала.
По всему миру каждые 20 секунд от туберкулеза умирает один человек, даже несмотря на то что лекарства от этой болезни существуют уже на протяжении 50 лет и курс лечения обходится всего лишь в 25 долл. США на человека. За последние два десятилетия в странах Африки к югу от Сахары вновь обострились проблемы, связанные с этим передаваемым воздушным путем заболеванием, от которого страдает прежде всего бедное население. В Африке туберкулез является главной причиной смертности среди больных ВИЧ/СПИДом.
В южной части африканского континента низкая эффективность борьбы с туберкулезом и быстрое распространение эпидемии ВИЧ привели к появлению формы туберкулеза, резистентной ко множеству лекарственных препаратов (мультирезистентной формы). Это существенно повышает стоимость лечения, его продолжительность и снижает шансы на выздоровление.
“В странах юга Африки мультирезистентность заболевания представляет все большую угрозу, которая может свести на нет с таким трудом достигнутые успехи в процессе развития и совершенствования здравоохранения”, – сказал Президент Всемирного банка Роберт Зеллик. “Учитывая огромную важность этой проблемы, нам необходимо совместно с нашими африканскими партнерами активизировать усилия, направленные на совершенствование и укрепление систем здравоохранения”.
“Согласно докладу ВОЗ о глобальной борьбе с туберкулезом за 2008 год, темпы прогресса в том, что касается обуздания эпидемии, замедляются, а в Африке срочно необходимо активизировать деятельность, направленную на борьбу с этим заболеванием” – сказал д-р Марио Равильоне, директор Программы ВОЗ “Остановить туберкулез”. “Банк может воспользоваться благоприятным моментом и помочь Африке справиться с этой проблемой”.
Низкая эффективность систем здравоохранения
Тем, кто одновременно болен туберкулезом и инфицирован ВИЧ, приходится пробираться через лабиринты неэффективной системы здравоохранения и преодолевать множество препятствий на пути к лечению. Многие из них мечутся между поликлиниками, где они получают лекарства от туберкулеза, и районными больницами, где им вводят антиретровирусные препараты. Те, кто занимается лечением больных СПИДом, не всегда знают, что делать с больными туберкулезом, а специалисты по лечению туберкулеза не всегда знакомы с новейшими методами лечения носителей ВИЧ. Хотя услуги и лекарство в большинстве своем бесплатны или в значительной степени субсидируются, пациенты жалуются на дороговизну лабораторных анализов, стационарного лечения и транспорта.
Во время своего недавнего визита в Мозамбик президент Всемирного банка Роберт Б. Зеллик узнал о том, что во многих случаях больные оказываются слишком слабы, чтобы добраться до ближайшего медпункта, расположенного довольно далеко. Это не позволяет вовремя продиагностировать туберкулез. В Кении “самая трудная задача борьбы с туберкулезом заключается в том, чтобы изменить отношение кенийцев к своему здоровью, чтобы они старались обращаться за помощью заранее, не дожидаясь, пока возникнут осложнения”, – говорит д р Джозеф Ситьеней, руководитель Кенийской национальной программы борьбы с туберкулезом. Ситьеней считает, что успехи, достигнутые страной в процессе борьбы с этим заболеванием, во многом стали возможны благодаря усилиям врачей и учреждений, находящихся на переднем крае этой борьбы и работающих в трудных условиях.
Во многих странах Африки эти болезни считаются чем-то позорным, поэтому некоторые люди обращаются к народным “целителям”, обещающим быстрое выздоровление. В Руанде 30-летний Джастин Бараявузе, отец двух маленьких детей, узнал о том, что он заражен ВИЧ, когда вместе со своей инфицированной ВИЧ беременной женой он пришел в центр предродового медицинского обслуживания женщин, где ему предложили пройти тест на вирус. Проходящий курс лечения от туберкулеза Бараявузе был помещен в финансируемую Всемирным банком больницу Мибилизи для прохождения курса антиретровирусной терапии. Он настолько похудел, что вес его еле достигал 40 килограмм, он страдал от анемии, и его иммунная система была серьезно подорвана. После пяти месяцев лечения от обоих заболеваний его здоровье начало постепенно восстанавливаться.
Такие пациенты, как Бараявузе, часто обращаются за помощью тогда, когда болезнь уже находится на одной из продвинутых стадий, когда повышается риск заражения окружающих, а лечение становится более сложным и дорогостоящим.
Комплексное лечение
В Кении, Малави и Руанде, а также в некоторых других странах, созданы медицинские учреждения, обеспечивающие комплексное обслуживание больных туберкулезом и носителей ВИЧ-инфекции. Они занимаются тестированием на наличие ВИЧ и консультациями, диагностикой туберкулеза и лечением пациентов, страдающих одновременно от обеих болезней.
По словам Мишеля Газана, директора Программы борьбы с туберкулезом в Руанде, применяемый в стране “комплексный подход” к лечению больных туберкулезом и носителей ВИЧ, ориентированный на пациентов, является важнейшим компонентом этой программы. В стране полностью пересмотрены организация и порядок финансирования медицинского обслуживания. За время реализации новой программы (в рамках которой больные туберкулезом регулярно тестируются на ВИЧ на добровольной основе) было выявлено, что в 2006 году 76 процентов больных туберкулезом являлись носителями ВИЧ.
В рамках системы медицинского обслуживания больных туберкулезом и СПИДом, ориентированной на достижение конкретных результатов, являющейся одним из компонентов проекта борьбы с ВИЧ/СПИДом в Руанде, медперсоналу выплачиваются премиальные в зависимости от достигнутых результатов. Эта система стимулировала внедрение инновационных подходов, таких как выявление случаев заболевания туберкулезом силами местных общин и обслуживание пациентов на дому. Врачам и медперсоналу рекомендуется использовать комплексный подход к лечению, в том числе рекомендовать беременным женщинам рожать в медицинских учреждениях, и популяризировать планирование семьи. Систематический надзор, осуществляемый районными должностными лицами, которым также выплачивается денежное вознаграждение, дает возможность оценивать работу медперсонала.
Д-р Агнесс Бинагвахо, Исполнительный секретарь Комиссии по проблемам ВИЧ/СПИДа в Руанде, отмечает, что у людей, больных СПИДом, есть огромный потенциал для того, чтобы повысить осведомленность местного населения об этих проблемах и изменить поведение людей. Она также отмечает, что правительство страны уделяет особое внимание интеграции мер, направленных на профилактику и лечение трех заболеваний (туберкулеза, ВИЧ/СПИДа и малярии).
Борьба с этими заболеваниями совместными усилиями является частью плана Всемирного банка.
“Во многих странах Африки, страдающих от эпидемий туберкулеза и СПИДа, невозможно говорить о ВИЧ, при этом не упомянув туберкулез, и наоборот”, – говорит Джоэл Спайсер, старший специалист по вопросам здравоохранения из Африканского департамента Всемирного банка. Спайсер подчеркивает значение активизации совместных усилий, направленных на борьбу с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
Роль Всемирного банка
Африканский региональный департамент Всемирного банка вновь подтвердил свою решимость бороться с туберкулезом и с новыми силами включился в эту борьбу.
“Глобальная стратегия и план предотвращения дальнейшего распространения туберкулеза определяет основные направления деятельности и служит основой для разработки подходов к решению этой проблемы на уроне стран”, – говорит Мириам Шнайдман, координатор Региональной рабочей группы по борьбе с туберкулезом в Африке.
Являясь частью Партнерства “Остановить туберкулез”, региональный департамент активизирует свою деятельность и увеличивает масштабы операций, направленных на борьбу с туберкулезом в рамках проектов совершенствования систем здравоохранения и борьбы с ВИЧ/СПИДом. Региональный департамент сотрудничает со своими партнерами и пользуется теми огромными успехами, которые уже достигнуты в глобальном масштабе в плане разработки основ и инструментов политики в отношении предотвращения дальнейшего распространения туберкулеза, отмечает Шнайдман.
С ней согласны ее коллеги. “Африканский региональный департамент намерен повысить роль мер, направленных на борьбу с туберкулезом, в рамках существующих операций, сосредоточив внимания на главной задаче, которая заключается в укреплении систем здравоохранения”, – говорит Ок Панненборг, Старший советник по вопросам Здравоохранения Африканского регионального департамента Всемирного банка.
Врачи и медперсонал больницы Жамо в Яунде согласны с мнениями их коллег из других африканских стран и также считают, что необходимо укреплять системы здравоохранения. Они подчеркивают необходимость наличия достаточного количества квалифицированного персонала, надлежащих стимулов, сводящих к минимуму текучесть кадров, а также принятия мер, предотвращающих дальнейшее распространение инфекции. Среди специалистов, занимающихся лечением больных туберкулезом в Жамо, как и в других африканских странах, высока текучесть кадров. Это область медицины не является одной из областей, привлекающих новых специалистов. “Работая с больными туберкулезом, медперсонал подвергается высокому риску”, – сказала одна из медсестер больницы.
“Нехватка нового диагностического оборудования и ограниченность возможностей для проведения лабораторных исследований затрудняют выявление случаев резистентности к лекарственным препаратам, что чревато катастрофические последствия, когда приходится иметь дело с летальными формами туберкулеза”, – говорит Берт Воутберг, ведущий специалист по вопросам здравоохранения Африканского департамента Всемирного банка.
Столь же важны другие аспекты, такие как обеспеченность лекарствами, материально-техническое обеспечение и финансирование системы здравоохранения. В таких странах, как Кения, Банк сыграл решающую роль в обеспечении того, чтобы финансовые потребности программы борьбы с туберкулезом были заложены в программу государственных расходов на здравоохранение. Благодаря этому больше внимания стало уделяться борьбе с туберкулезом, была обеспечена более тесная координация между процессами составления смет расходов на цели борьбы с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом, и повышена эффективность составления бюджетов для финансирования решения новых проблем, таких как резистентность к лекарственным препаратам.
В Руанде Кристин Увирагийе рассказывает о том, что после того как ее муж умер от СПИДа, она упорно отказывалась верить в то, что ей тоже угрожает опасность. Когда ее больная туберкулезом семилетняя дочь Флоранс попала в больницу Мибилизи, Кристин вдруг узнала о том, что ребенок болен СПИДом. История Кристин – история отрицания и страха – не так уж необычна в Африке. Что касается Флоранс, девочка провела в больнице 40 дней, в течение которых ее лечили от туберкулеза и была начата антиретровирусная терапия. После этого ее перевели в Медицинский центр Машеша недалеко от ее дома, с тем чтобы было легче привыкнуть к лечению. Теперь Флоранс смогла вернуться к нормальной жизни и продолжить учебу в первом классе школы. Если бы не было широко доступной государственной программы комплексного ухода за больными туберкулезом и носителями ВИЧ-инфекции, жизнь Флоранс вряд ли удалось бы спасти.
В этом году тема Всемирного дня борьбы с туберкулезом – “Я остановлю туберкулез”.
“Очевидно, что в этот список можно включить Президента Всемирного банка Роберта Зеллика и весь Всемирный банк”, – говорит Маркос Эспиналь, исполнительный секретарь Партнерства “Остановим туберкулез”. “Активизация Банком усилий, направленных на создание глобальных общественных благ, принесет огромную пользу африканскому континенту”.
