Parmi les programmes de santé publique entrepris à l’échelle mondiale, l’un des plus probants est la vaccination, qui atteint 75 % des 130 millions de bébés qui naissent chaque année. Mais ce chiffre veut dire que 30 millions de nouveau-nés ne sont pas vaccinés, pour la plupart dans les pays en développement, souligne Amie Batson, spécialiste senior de la santé à la Banque mondiale.
D’après la deuxième édition de Disease Control Priorities in Developing Countries (Priorités en matière de lutte contre les maladies dans les pays en développement), qui vient d’être publiée, la rougeole a beau être virtuellement éradiquée dans l’hémisphère occidental, elle a causé à elle seule plus de 348 000 décès en Afrique subsaharienne et 239 000 en Asie du sud en 2001. Cet ouvrage est le fruit d’un projet mené conjointement par la Banque mondiale, l’Organisation mondiale de la Santé et le Fogarty International Center des National Institutes of Health, avec l’appui financier de la Fondation Bill et Melinda Gates.
Selon cet ouvrage, l’Afrique subsaharienne représente 58 % des décès enregistrés au plan mondial du fait de la coqueluche, 41 % de ceux dus au tétanos, 59 % dans le cas de la rougeole, et 80 % pour ce qui concerne la fièvre jaune. Cette persistance des maladies contre lesquelles il existe un vaccin dans les pays les plus pauvres du monde est l’un des multiples problèmes de santé dont traitent ce livre et les deux autres ouvrages qui l’accompagnent — Global Burden of Disease and Risk Factors (Charge de morbidité mondiale et facteurs de risque) et Priorités en matière de santé (disponible en sept langues). Le lancement officiel de ces trois publications a eu lieu ce mois-ci à Beijing (Chine).
Pour les spécialistes de la santé de la Banque mondiale, essayer d’élargir la portée des programmes de vaccination dans les pays en développement soulève de nombreux problèmes. Beaucoup de pays sont très tributaires des dons pour le financement de leurs propres programmes. Ils ont des budgets limités et des régions difficiles d’accès, et à cela s’ajoute le fait que les nouveaux vaccins capables de prévenir plus d’un million de décès dus aux maladies respiratoires aiguës et à la diarrhée risqueraient de grever encore plus les budgets des pays en développement.
La vaccination n’est pas accessible à tous
Les statistiques mettent en lumière un autre problème, à savoir le fait que les vaccins n’atteignent pas tous les enfants dans les pays en développement. Alors que la vaccination couvre en moyenne 75 % de la population à l’échelle mondiale, le taux de couverture peut être de 10 à 20 % seulement dans certains districts ou régions, souligne Mme Batson, responsable des services de la Banque dans ce domaine. Et dans certains endroits où des progrès avaient été réalisés, la situation s’est à présent inversée.
Au Kenya, par exemple, le nombre d’enfants vaccinés est en baisse : selon les statistiques officielles, un peu plus de 59 % des nourrissons étaient totalement vaccinés en 2003, alors que la proportion avait atteint 79 % en 1993. Dans le cas de la rougeole, la proportion d’individus vaccinés est tombée à 51 % en 1998 pour se rétablir à 68 % en 2005, selon le Dr Tatu Kamau, responsable du Programme élargi de vaccination en vigueur dans le pays.
Il attribue cette situation en partie au fait que le programme national de vaccination du Kenya était très tributaire des bailleurs de fonds et ne pouvait guère compter sur l’appoint de l’État. Le pays a ainsi fini par manquer de vaccins en 2000 lorsqu’un appui majeur des donateurs lui a été subitement retiré.
Même dans les cas où les vaccins étaient disponibles, il manquait au programme le personnel et le matériel voulus pour en assurer la distribution, ce qui a limité l’accès des habitants à ces vaccins. De plus, beaucoup de centres de santé et de familles n’avaient pas les moyens de se procurer les aiguilles et seringues nécessaires. Le Dr Kamau ajoute que, faute de documentation adéquate, même cette diminution des taux de vaccination n’a pas été totalement prise en compte.
La situation s’est toutefois inversée en 2001 grâce à un afflux de fonds. Selon son responsable, le programme de vaccination peut à présent financer quatre vaccins sur cinq, de même que le matériel requis pour les administrer. Le taux de couverture contre la rougeole est ainsi remonté à 68 % en 2005.
Les fonds en question provenaient de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), qui regroupe, aux côtés des pays en développement et industrialisés, la Banque mondiale, l’UNICEF, la Fondation Bill et Melinda Gates, ainsi que des organisations non gouvernementales et des fabricants de vaccins. L’Alliance s’est engagée à fournir 1,4 milliard de dollars entre 2000 et 2005 pour les programmes de vaccination dans les pays en développement. Le Kenya à lui seul a reçu 79 millions de dollars.
Faiblesse des systèmes de santé
L’un des plus gros problèmes qui se posent dans beaucoup de pays en développement est la faiblesse des systèmes financiers et de prestations en place dans le secteur de la santé. « Pour qu’un programme de vaccination soit efficace, il faut un système de santé en état de fonctionner, avec un personnel formé et motivé », dit-elle. « Si les systèmes ne fonctionnent pas, une bonne partie de la population ne bénéficiera pas des vaccins et autres services de santé essentiels ».
Les budgets de santé des pays en développement sont limités, fait-elle remarquer. En moyenne, les pays africains à faible revenu consacrent moins de 10 dollars par habitant à la santé, et certains, comme l’Éthiopie, 3 dollars seulement.
Ces budgets limités doivent couvrir tout un ensemble de services et de produits essentiels, qu’il s’agisse de priorités de santé publique comme la vaccination et la lutte antipaludique ou de soins actifs en milieu hospitalier. Les partenariats comme la GAVI se tournent vers la Banque mondiale pour ce qui est d’aider à concevoir une meilleure façon de soutenir les systèmes de santé au sens large, dans le contexte des procédures de budgétisation et de planification nationales, ajoute Mme Batson. « Le problème, c’est que chaque année, il y a une nouvelle cohorte de bébés qu’il faut vacciner : chaque année, on doit être au moins aussi bon qu’on ne l’était l’année dernière et, à moins que le système fonctionne, il y a un risque pour eux. »
Un bon engagement de fonds
Il coûte en moyenne 17 dollars pour vacciner totalement un enfant, ce qui fait aujourd’hui du programme de vaccination conventionnel l’un des meilleurs engagements de fonds qui soient, explique par ailleurs Logan Brenzel, spécialiste senior de la santé à la Banque mondiale et auteur principal du chapitre du DCP2 consacré aux maladies évitables par la vaccination.
Selon elle, les nouveaux vaccins de nature plus complexe risquent d’être d’un coût moins abordable. Ceux qui protègent contre les maladies à rotavirus (diarrhée aiguë) et à pneumocoques (infections respiratoires aiguës), la grippe aviaire ou le VIH/SIDA (à horizon d’au moins dix ans, selon Mme Batson) seront plus coûteux que les vaccins traditionnels (ceux contre la rougeole, la polio et le tétanos, par exemple). « Le coût fait toujours problème », dit-elle. La communauté internationale fournirait probablement des fonds à l’appui des nouveaux vaccins prioritaires pour leurs cinq à dix années d’utilisation initiale, mais une fois ces fonds épuisés, les budgets des pays devront prendre le relais.
« Les pays ont déjà un travail difficile pour ce qui est de trouver des ressources nécessaires pour financer tous les besoins prioritaires en matière de santé », ajoute-t-elle. « Comment procéder pour faire la part entre des priorités comme le paludisme, le VIH/SIDA, la rougeole, la lutte contre la pneumonie, sans parler des soins hospitaliers? »
Mais il peut suffire d’un virus à propagation rapide comme celui de la grippe aviaire pour l’emporter sur toutes les préoccupations en matière de coûts, note-t-elle encore. « D’un point de vue global, pour ce qui est bien public mondial, il paraît sensé pour le monde, collectivement, de trouver les ressources voulues pour faire face à un problème majeur comme la grippe aviaire. Si on a assez de chance pour avoir un vaccin efficace, l’appui des donateurs pour la vaccination en constituera un élément important ».
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